Poisťovne platia aj fiktívne výkony. Kontrola je zložitá

Nie ste si istí, či lekár naúčtoval zdravotnej poisťovni vyšetrenia a prehliadky, ktoré ste naozaj absolvovali? V tejto chvíli to ani nie je možné presne zistiť.

krv  prehliadka
Šanca zistiť, že lekár si zarába na pacientov účet, je takmer nulová.
Autor: Ivan Majerský, Pravda

Podozrenie, že lekár si nechal od poisťovne zaplatiť aj prácu, ktorú neodviedol, môže preveriť iba zdravotná poisťovňa. Ani tá však nedokáže skontrolovať všetky pochybenia. Lepšiu kontrolu by mal priniesť elektronický zdravotný preukaz, ktorý by mal fungovať až od januára 2016.

Na účtoch poistencov v zdravotných poisťovniach sa objavujú aj údaje o vyšetreniach či prehliadkach, ktoré pacient nikdy neabsolvoval. Bezprácne výkony si často vykazujú aj v prípadoch, ak pacient za lekárom nechodí, napríklad je vycestovaný v zahraničí. Podľa informácií denníka Pravda niektorí lekári takýmto spôsobom zarábajú najviac na fiktívnom predpisovaní liekov. Šanca zistiť, že lekár takto zarába na pacientov účet, je takmer nulová.

Slovenská lekárska komora takýto postup odsudzuje. „O konkrétnych individuálnych prípadoch nemáme informácie, keďže prešetrovanie týchto skutočností patrí do kompetencie zdravotných poisťovní,“ hovorí Zuzana Teremová zo zdravotníckeho výboru lekárskej komory.

Do redakcie Pravdy prišla sťažnosť od poistenca, ktorému praktická lekárka vyúčtovala preventívnu prehliadku, hoci na nej v tom čase nebol. Mladý muž sa to dozvedel, až keď prišiel za lekárkou a žiadal ju o skutočnú preventívnu prehliadku, no od zdravotnej poisťovne sa dozvedel, že ju už absolvoval. Nasledovala reklamácia a výsledok šetrenia bol viac než šokujúci. Lekárka odrazu tvrdila, že išlo o prehliadku na vydanie zbrojného pasu.

Mladík sa obrátil na poisťovňu so sťažnosťou a žiadal ju o prešetrenie. Jeho žiadosť však zdravotná poisťovňa zamietla ako neopodstatnený podnet. Dokázať poisťovni, že na tejto prehliadke nebol, nemá ako. Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou v tomto prípade upozornil aj iný rozmer. Podľa jeho stanoviska prehliadku na vydanie zbrojného pasu poisťovňa nemala vôbec preplatiť.

„Ak poistenec takúto prehliadku absolvuje a uhradí poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, mal by dostať pokladničný doklad alebo iný príjmový doklad a v tomto prípade by mala byť vykonaná daňová kontrola,“ dodala hovorkyňa úradu Soňa Valášiková.

Dnes môže pacient požiadať svoju zdravotnú poisťovňu o výpis z účtu poistenca. Ten obsahuje informácie o zdravotnej starostlivosti, ktorú za neho poisťovňa uhradila, je tam výška úhrady lekárovi a údaje o poskytnutých zdravotných výkonoch, liekoch, dietetických potravinách a zdravotníckych pomôckach alebo údaje o predpísanom poistnom. Poistenci si môžu preveriť úkony, ktoré im lekár vyúčtoval aj prostredníctvom internetovej stránky. Musia však poisťovňu požiadať o prístup.

Vladimír Halász zo združenia Slovenský pacient si myslí, že je zložité, aby sa pacient informoval o svojom účte v zdravotnej poisťovni. „Ak pacient nevie, že si lekár účtuje fiktívne výkony na jeho účet, tak ani nemá dôvod pýtať si výpis od zdravotnej poisťovne a mnohí pacienti to ani nevedia,“ tvrdí Halázs. Mnoho starších ľudí podľa neho také veci ani nerieši a sú radi, ak ich lekár vyšetrí a predpíše lieky. Pacienti by privítali iniciatívu od zdravotných poisťovní, ktoré by im výpisy účtov posielali na adresu.

Zdravotné poisťovne registrujú, že si lekári fiktívne vykazujú výkony. Všeobecná zdravotná poisťovňa robí revízne kontroly priebežne, ročne ich vykoná okolo 4-tisíc. „Pri zistení nezrovnalostí sa vykonávajú podrobnejšie analýzy, ak potvrdia, že konkrétny zdravotný výkon – liek, zdravotnícka pomôcka, boli účtované nesprávne, zdravotná poisťovňa ho neuhradí,“ tvrdí hovorkyňa poisťovne Dana Gašparíková.

Kontroly vykonáva aj zdravotná poisťovňa Dôvera. „Za minulý rok sme vďaka podnetom našich poistencov dokázali ušetriť viac než 8 800 eur, išlo o reklamované výkony, ktoré poskytovatelia vykázali na našich poistencov, títo ich však neabsolvovali,“ dodáva hovorkyňa Monika Šimunová. Každý podnet podľa nej konzultovali s dotknutými lekármi. „Evidujeme ešte ďalších 200 reklamácií od poistencov cez elektronickú pobočku, ktoré v súčasnosti riešime,“ dodáva Šimunová.

Kontrola lekárov je podľa ministerstva zdravotníctva plne v kompetencii zdravotných poisťovní a ak tie nekonajú, môžu sa pacienti sťažovať na Úrade pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Rezort verí, že podobným praktikám zabráni elektronizácia zdravotníctva, ktorú už pripravil do legislatívnej podoby.

„Občan bude mať k dispozícii elektronický preukaz, ktorým bude autorizovať poskytnutú zdravotnú starostlivosť a tým možnosť fiktívnych výkonov bude výrazne obmedzená, pretože výkony budú možné len so súhlasom pacienta,“ povedala o výhodách elektronizácie Martina Lidinská z komunikačného oddelenia. Ak zákon poslanci schvália, platiť by mal od januára 2016. Nový zákon o Národnom zdravotníckom informačnom systéme považujú aj zdravotné poisťovne za dôležitú zmenu, ktorá prinesie do systému väčšiu prehľadnosť aj viac potrebných informácií pre lekárov, poisťovňu aj pacientov.

© AUTORSKÉ PRÁVA VYHRADENÉ
Banská Bystrica, VÚC, župa

Zo župného úradu stranícka centrála?

21.08.2014 12:00

Mení sa úrad banskobystrickej župy na centrálu strany Mariana Kotlebu? Na vedúcich postoch úradu pracujú už niektorí členovia vedenia strany aj z iných krajov Slovenska.

vlada, fico, kalinak, richter

Pomoc dôchodcom aj nezamestnaným. Vláda začala zostra

20.08.2014 20:00

Štedrejšie vianočné príspevky či nová dávka pre ľudí, ktorí si po viac ako roku hľadania našli prácu. Vláda schválila sociálny balík na prvom zasadaní po prázdninách.

Robert Fico, prezidentske volby 2014, fico, smer,

Fico: Diskutuje sa o výmene siedmich štátnych tajomníkov

20.08.2014 18:05

Vo vládnej strane Smer momentálne diskutujú o menách šiestich až siedmich štátnych tajomníkov, ktorých by mohol kabinet vymeniť.

Banská Bystrica, VÚC, župa

Zo župného úradu stranícka centrála?

21.08.2014 12:00

Mení sa úrad banskobystrickej župy na centrálu strany Mariana Kotlebu? Na vedúcich postoch úradu pracujú už niektorí členovia vedenia strany aj z iných krajov Slovenska.

mäso, potraviny

Fico na Agrokomplexe: Prebytok potravín môže byť problém

21.08.2014 11:43

Prebytok potravín a s ním súvisiaca cenová destabilizácia, ako aj riziko z predaja nekvalitných výrobkov je podľa premiéra rizikom.

Jaceňuk, Turčynov

Ukrajinský minister hospodárstva sa vzdal kresla

21.08.2014 10:45

Ukrajinský minister hospodárstva Pavlo Seremeta podal demisiu.

McDonald's, Krym

Moskva prišla o hamburgery, McDonald's vraj nespĺňa normy

21.08.2014 10:36

Rusko v stredu nariadilo dočasné zatvorenie štyroch reštaurácií spoločnosti McDonald's v Moskve.