Súhlas Všeobecnej s liečbou. Nemocnice sú zatiaľ v chaose

Samé papierovanie, telefonovanie do poisťovne a chaos. Nové nariadenie Všeobecnej zdravotnej poisťovne zaťažilo nemocnice. Prikazuje im pýtať si vopred súhlas s hospitalizáciou jej poistencov. Všeobecnej trvá až dva týždne, kým liečbu alebo operáciu potvrdí. Pacient tak čaká na termín dlhšie ako predtým.

16.09.2014 12:00
poisťovňa, služby, zákazník, recepcia, pult Foto:
Ilustračná fotografia
debata (12)

Novinkou je tiež to, že poistenec, ktorý má dlhy na poistnom, sa na hospitalizáciu nedostane. Nové opatrenie sa týka iba plánovaných hospitalizácií, pri akútnych súhlas vopred netreba. Doteraz o nástupe pacienta rozhodovali iba nemocnice.

Pobyt v nemocnici rovnako manažuje už desať rokov aj zdravotná poisťovňa Dôvera. Na rozhodnutie, či hospitalizáciu povolí, potrebuje len tri dni. V prípade Všeobecnej zdravotnej je systém oveľa komplikovanejší ako v Dôvere. Kým Dôvera plánuje liečbu pre 30-tisíc ľudí ročne, Všeobecná až pre 78-tisíc. Tretia zdravotná poisťovňa Union necháva rozhodnutie o nástupe pacienta na lekároch.

Zavedenie opatrenia vysvetľuje Všeobecná tým, že ide o moderný spôsob manažovania pacienta. Skúsenosti nemocníc zatiaľ ukazujú na to, že systém je pomalý a je v ňom veľa byrokracie. Nemocničný personál telefonicky či cez informačný systém najskôr overuje, či pacient nemá dlh voči zdravotnej poisťovni. Potom vypíše žiadosť pre Všeobecnú zdravotnú poisťovňu o hospitalizáciu a dva týždne čaká na jej vyjadrenie. Nemocnica každý deň prijme od 15 do 20 pacientov, niektoré aj niekoľkonásob­ne viac.

„Aj prekladanie chorých medzi oddeleniami, resp. inými zariadeniami, treba do 24 hodín nahlásiť poisťovni, nielen súhlas na každého pacienta, u ktorého sa plánuje hospitalizácia,“ upozornila vedúca oddelenia pre styk s poisťovňami v Nemocnici s poliklinikou v Novom Meste nad Váhom Etela Očenášová.

„Už sa nám stalo, že priviezli pacienta z inej nemocnice, ktorá ešte poisťovni nenahlásila zmenu. Keď sme ho chceli nahlásiť do systému a požiadať o schválenie hospitalizácie, systém ho nezaevidoval. Čo teraz robiť? Máme na oddelení ležiaceho pacienta, ale v skutočnosti by sme ho nemali prijať, lebo by išlo o neodsúhlasenú hospitalizáciu?“ pýta sa zdravotnícky pracovník, ktorý nechcel byť menovaný.

Do celého procesu je zapojených množstvo ľudí. Okrem lekárov a sestier nemocnice viac vyťažili aj administratívnych pracovníkov či zamestnancov centrálnych príjmov. Musia sledovať každý pohyb pacienta, pretože už pri malej chybe, napríklad pri vypisovaní tlačiva, by mohla prísť nemocnica o peniaze. Ak by prijala pacienta bez súhlasu, poisťovňa jej uhradí len 25 % z ceny ukončenej hospitalizácie.

So zdravotnými poisťovňami komunikujú pracovníčky oddelenia styku s poisťovňami a tie nahlasujú jednotlivé hospitalizácie.

Vedúca oddelenia pre styk so zdravotnými poisťovňami z neziskovky Nemocnice s poliklinikami v Topoľčanoch Júlia Kolinková uviedla, že každé oddelenie má zdravotníka, ktorý má na starosti kontakt s pracovníkmi oddelenia styku so zdravotnými poisťovňami v nemocnici a tí potom komunikujú so Všeobecnou zdravotnou. „Oddelenia zasielajú denne prehľady o pacientoch a oddelenie pre styk so zdravotnými poisťovňami zas denne informuje lôžkové oddelenia, či bol plánovaný príjem schválený,“ vvysvetľuje prax Kolinková. Ak treba pacienta prijať skôr, napríklad do troch dní, pracovníci to vybavujú telefonicky.

Ako nový systém funguje v praxi, Všeobecná zdravotná poisťovňa, ktorá má cez 3,3 milióna poistencov, teraz nedokáže posúdiť. Na hodnotenie je podľa hovorkyne Evy Ravingerovej ešte príliš krátky čas. „Prínos bude možné posúdiť až vtedy, keď sa bude systém naplno využívať, teda v roku 2015, a vyladia sa prípadné začiatočnícke nedostatky,“ uviedla Ravingerová. Podotkla, že online nahlasovanie hospitalizácií si vyžaduje čas, aby sa s ním jeho používatelia zoznámili a naučili sa ho využívať.

Do VšZP sa denne nahlasuje do 2-tisíc hospitalizácií. Z toho v 87 % prípadoch ide o akútne hospitalizácie. Plánované onkologické výkony poisťovňa schvaľuje tak, ako boli navrhnuté lekárom, respektíve nemocnicou bez akejkoľvek zmeny. Ravingerová tvrdí tiež, že hospitalizáciu je možné schváliť aj obratom, závisí od jej typu.

Všeobecná tvrdí, že takto chce mať aktuálny prehľad o tom, kedy bol poistenec prijatý a prepustený z nemocnice. Podľa nej nemá dôvody odďaľovať termíny hospitalizácií. Jej hovorkyňa pripomenula, že VšZP ako jediná zdravotná poisťovňa začala vlani projekt, v rámci ktorého dáva nemocniciam bonus 200 eur za každú ukončenú plánovanú operáciu.

Schvaľovanie liečby cez online si chváli zdravotná poisťovňa Dôvera, ktorá má viac ako 1,4 milióna poistencov. „Systém umožňuje plynulé manažovanie zdravotnej starostlivosti,“ povedala jej hovorkyňa Monika Šimunová.

Union zdravotná poisťovňa so 400-tisícovou základňou poistencov nezasahuje do procesu plánovania termínov. „Termín hospitalizácie dohoduje výlučne nemocnica priamo s naším poistencom podľa jeho zdravotného stavu a prevádzkových možností nemocnice,“ vysvetlila hovorkyňa Judita Smatanová. Celý proces je podľa nej takto rýchlejší a v prospech pacienta.

Odstraňovanie chýb potrvá možno aj do konca roka

Nové usmernenie Všeobecnej zdravotnej poisťovne prinieslo mnohým nemocniciam administratívny chaos. Prezident Asociácie nemocníc Slovenska Marián Petko povedal, že tento stav už raz v menšej miere zažili. Bolo to pred desiatimi rokmi, keď tú istú povinnosť zaviedla súkromná zdravotná poisťovňa Dôvera. Problémy sa neodstránili ihneď. Nemocnice preto plánujú stretnutie s krajskými pobočkami Všeobecnej.

Usmernením VšZP vznikajú nemocniciam administratívne problémy. Ako ich budú riešiť?
Minulý týždeň sme sa dohodli s generálnym riaditeľom Všeobecnej zdravotnej poisťovne Marcelom Foraiom, že do dvoch týždňov sa uskutoční školenie nemocníc združených v našej asociácii. Mali by sa tam vydiskutovať sporné veci, odstrániť rôzne šumy. Do konca mesiaca spolu vyhodnotíme, či sa podarilo niektoré problémy odstrániť.

Dôvera schvaľuje hospitalizácie desať rokov. Ako sa nemocnice s tým vyrovnali vtedy?
Tiež tam boli pri plánovaných operáciách podobné problémy, ako sú teraz. Stalo sa, napríklad, že pacient prišiel do nemocnice a zistil, že nemôže byť hospitalizovaný, lebo nemal súhlas zdravotnej poisťovne. Systém nezačal fungovať zo dňa na deň. Nemocnice začali lepšie komunikovať s poisťovňou, lepšie plánovať hospitalizácií tak z jednej strany, ako aj z druhej strany. Postupne sa rôzne nedostatky začali odstraňovať a dnes to beží.

Všeobecná zdravotná poisťovňa má však oveľa viac poistencov ako Dôvera.
Je pravda, že pri VšZP môže odstraňovanie nedostatkov trvať dlhšie, možno aj do konca roka, pretože má aj oveľa vyššie percento poistencov ako Dôvera alebo Union. Čím vyššie percento poistencov, tým horšie sa dá systém skoordinovať. Preto sme sa s VšZP dohodli na spoločnom postupe.

Kto v nemocniciach podáva žiadosti o hospitalizácie zdravotným poisťovniam?
Nahlasujú to pracovníci, ktorí majú na starosti zdravotnú dokumentáciu. Väčšinou ide o zdravotníckych asistentov, ktorí komunikujú na oddelení informatiky s tými, ktorí majú na starosti konkrétnu poisťovňu. Ide o oddelenie pre styk so zdravotnými poisťovňami. Cez nich sa žiadosti o termíny pri plánovaných hospitalizáciách posielajú na schválenie.

© Autorské práva vyhradené

12 debata chyba
Viac na túto tému: #liečba #lekári #nemocnice #Všeobecná zdravotná poisťovňa