Tvrdia, že pacienti na ne doplácajú tak, že čakajú na vyšetrenia, operácie alebo rehabilitácie, niektorých je problém dostať do nemocnice. Zdravotné poisťovne sa bránia. Lekárom za prácu podľa nich platia spravodlivo. Na Slovensku pôsobí jedná štátna Všeobecná zdravotná poisťovňa a dve súkromné: Union zdravotná poisťovňa a zdravotná poisťovňa Dôvera.
Reforma exministra zdravotníctva Rudolfa Zajaca z roku 2004 dala zdravotným poisťovniam silné postavenie. S poskytovateľmi uzatvárajú zmluvy, v ktorých určujú, koľko peňazí im na rok dajú. V zmluvách tiež udávajú, aké výkony môže lekár urobiť. Ambulancie alebo nemocnice z tejto sumy musia vyžiť. Ak je peňazí málo, tak presunú pacienta na iný termín, alebo ho vyšetria, hoci im to poisťovňa nezaplatí. Zjednať lepšie podmienky pri vyjednávaní o zmluvách podľa lekárov nie je možné. A ak sa niektorý poisťovniam postaví, riskuje výpoveď prípadne časté revízne kontroly. V zákonoch nie je žiaden nástroj na to, ako zmluvy ovplyvniť.
Denník Pravda tento týždeň upozornil na patovú situácii pri hospitalizácii psychiatrických pacientov na strednom Slovensku Niektoré psychiatrické nemocnice v Banskobystrickom aj Nitrianskom kraji nechcú prijímať pacientov, ktorí nie sú urgentní. Nemajú totiž peniaze na ich liečbu. Dlhodobo totiž prekračujú finančné limity, ktoré im určili zdravotné poisťovne. Lekári upozorňujú, že situácia je kritická, je to už zahrávanie sa s ľudskými životmi.
Zákon dáva väčšiu silu poisťovniam
Podobne sú na tom aj lekári v ambulanciách. „Každý mesiac limity od poisťovní prekračujem, pacientov je veľa a vyšetriť ich musím. V zmluve mám síce dohodnutý limit na 1 300 eur, ale čo keď je viac pacientov a viac vyšetrení? Ak mesačne vykážem poisťovni výkony za, napríklad 1 700 eur, rozdiel mi nedoplatia,“ uvádza ambulantný lekár s tým, že potom suma 500 eur už zostáva na náklad ambulancie. Oponovať zdravotnej poisťovni sa podľa neho neoplatí, pretože môže prísť o zmluvu.
„Stále sa oproti zdravotnej poisťovni nevieme dostať do úlohy rovnocenného partnera. Dirigentskú paličku drží v rukách zdravotná poisťovňa,“ zhodnotil prezident Asociácie súkromných lekárov Ladislav Pásztor. Dodal, že zmluvu, ktorú lekárovi ponúka zdravotná poisťovňa, môže len zobrať, alebo nezobrať.
Zdravotné poisťovne tvrdia, že je všetko inak. „Union ZP nemá limity, ale zmluvne dohodnuté finančné objemy, po vyčerpaní ktorých poskytnutú zdravotnú starostlivosť ďalej uhrádza, a to v zmluvne dohodnutej výške,“ tvrdí hovorkyňa poisťovne Judita Smatanová. Všeobecná zdravotná poisťovňa zase výšku sumy dohodnutú v zmluve pravidelne prehodnocuje. „Zaoberá sa aj každou individuálnou žiadosťou o úpravu zmluvného objemu,“ uviedla hovorkyňa Eva Ravingerová. Zdravotná poisťovňa Dôvera sa do uzávierky nevyjadrila.
Advokát Ivan Humeník z advokátskej kancelárii h&h PARTNERS potvrdil, že naše zákony dávajú zdravotným poisťovniam voči poskytovateľom vo väčšine prípadov silnú vyjednávaciu pozíciu. „Zdravotná poisťovňa má síce podľa zákona povinnosť uzatvoriť zmluvu s poskytovateľom, ktorý poskytuje zdravotnú starostlivosť hoci aj jednému z jej poistencov, obsah zmluvy a výška limitov na zdravotnú starostlivosť však de facto závisí vo väčšine prípadov od návrhu poisťovne a poskytovateľ má slabé možnosti ako tieto limity v rámci vyjednávania s poisťovňou efektívne navyšovať,“ dodal.
Skutočne pomôže iba súd?
Čo by pomohlo zlepšiť situáciu lekárov a nemocníc? Humeník upozornil, že ide o citlivú otázku, ktorej sa kompetentné orgány a zákonodarca vyhýbajú. „Dozor nad vykonávaním zdravotného poistenia vykonáva Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, ale kompetencie pri kontrole zmlúv má obmedzené,“ povedal. Jediným arbitrom v sporných otázkach môže byť podľa neho súd.
Napríklad v susedných Čechách sa lekárka obrátila na súd, keď jej zdravotná poisťovňa odmietla preplatiť výkony, ktoré urobila nad rámec zmluvy. Prípad skončil až na Ústavnom súde, ktorý dal lekárke za pravdu. Zdravotná poisťovňa jej potom musela za výkony zaplatiť. Prezident Asociácie nemocníc Slovenska Marián Petko tvrdí, že v prípade zmlúv už navrhovali rozšíriť kompetencie úradu pre dohľad. „Zdravotná poisťovňa určí objem za ukončenú hospitalizáciu, hoci skutočný náklad nemocnice je vyšší. Úrad pre dohľad by mal byť ten, čo by povedal, ako to v skutočnosti je a zdravotná poisťovňa by to musela akceptovať,“ navrhuje Petko. Analytik Stredoeurópskeho inštitútu pre zdravotnú politiku Tomáš Szalay a bývalý člen Zajacovho reformného tímu však tvrdí, že úrad pre dohľad by sa nemal zaoberať takouto kontrolou. Podľa neho je systém nastavený dobre a arbiter v spore medzi poskytovateľom a zdravotnou poisťovňou nie je potrebný. Je vecou oboch strán, aby sa dohodli, alebo nedohodli.
Pásztor zase poukazuje na možnosť založenia zväzu zmluvných lekárov. Takáto organizácia podľa neho funguje v Nemecku a má lepšie postavenie pri vyjednávaní so zdravotnými poisťovňami. „V Nemecku to majú ľahšie, tam je to zákonom daná povinnosť a každý lekár, ktorý robí pre poisťovňu, musí byť vo zväze. Preto by sme v tomto smere potrebovali aj podporu ministerstva zdravotníctva,“ podotkol prezident súkromných lekárov.
Ministerstvo to nerieši
Ministerstvo zdravotníctva tento problém nechce riešiť. Oponuje, že ono nevstupuje do zmluvných vzťahov medzi poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti a poisťovňami. „Na Slovensku už teraz existujú združenia, ktoré zastupujú viacerých poskytovateľov a vyjednávajú so zdravotnými poisťovňami,“ uviedla hovorkyňa rezortu Martina Šoltésová.
Pásztor však s tým nesúhlasí. Napríklad za súkromných lekárov vyjednáva zmluvy občianske združenie Zdravita, ktoré podľa neho nie je rovnocenným partnerom zdravotných poisťovní. „Zdravotné poisťovne hľadajú priestor, kde ušetriť peniaze v systéme, pretože majú naplánovaný zisk a nie stratu. Chýba tu však akási občianska kontrola,“ reaguje Radoslav Herda z občianskeho združenia Slovenský pacient. Podľa neho by tu mala vzniknúť organizácia, ktorá by z pohľadu pacienta, resp. občana detailne zachytávala chyby v systéme, pomenovala ich a vyvinula tlak na zmenu.
Zlepšenie situácie podľa poisťovní závisí aj od zdrojov v systéme verejného zdravotného poistenia a od toho, koľko štátu platí za svojich poistencov. Napriek znižovaniu platieb od poistencov štátu, zdravotné poisťovne neboli na tom zle. V minulom roku všetky tri spolu dosiahli zisk 68,7 milióna eur.