Penzista, ktorého dôchodok neprevyšuje polovicu priemernej mzdy spred dvoch rokov, čo je v tomto roku 412 eur, má dnes pri nákupe liekov výhody. Štát pre neho stanovil tzv. ochranný limit 45 eur za štvrťrok. Ak za liek zaplatí viac, zdravotná poisťovňa mu vráti sumu, o ktorú prevýšil limit. Napríklad ak ho lieky za štvrťrok vyjdú na 60 eur, od poisťovne dostane späť 15 eur.
Po novom bude limit pre dôchodcov ešte nižší, 25 eur, a podmienka výšky dôchodku sa ruší. Na vrátenie časti doplatkov potom budú mať nárok všetci penzisti starší ako 62 rokov. Pri deťoch je hranica 8 eur. Ak ich rodičia nechajú za štvrťrok v lekárni viac ako osem eur, rozdiel im vyplatí zdravotná poisťovňa. Ministerstvo zdravotníctva odhaduje, že opatrenie sa môže dotknúť až 1,8 milióna poistencov.
Nové pravidlá bude obsahovať novela zákona o rozsahu a podmienkach úhrady liekov a platiť by mali od októbra tohto roka. Zdravotné poisťovne budú podľa nich prvýkrát posielať peniaze v prvom štvrťroku 2016.
Šéf zdravotníckeho rezortu Viliam Čislák tvrdí, že pacienti vnímajú výšku doplatkov za lieky naozaj citlivo. „Je veľmi pozitívne, že po novom bude sociálne znevýhodnených pacientov, ktorých zákon ochráni pred vysokými doplatkami za lieky, omnoho viac,“ povedal Čislák s tým, že podľa ich predpokladov by sa mohlo poistencom ročne vrátiť približne tri milióny eur.
Čo sa mení v ochrannom limite na lieky
- opatrenie sa týka všetkých penzistov nad 62 rokov a detí do 6 rokov
- u starobných dôchodcov a tých, ktorí poberajú výsluhový dôchodok, sa doterajší štvrťročný limit mení zo súčasných 45 eur na 25 eur
- u invalidných dôchodcov a držiteľov preukazu ŤZP sa limit mení zo súčasných 30 eur na 25 eur
- u detí bude štvrťročný ochranný limit vo výške 8 eur, ročne ide o sumu 32 eur
- doplatky zdravotné poisťovne vracajú späť len v takom prípade, ak pacienti využívajú lacnejšie generiká
- nové podmienky na ochranný limit na lieky plánuje ministerstvo zdravotníctva zaviesť od 1. 10. 2015, prvé preplatky budú vyplatené v prvom štvrťroku 2016
- celkovo môže ísť až o 1,8 milióna poistencov, ktorí dostanú späť doplatky za lieky
Cieľom je podľa rezortu chrániť sociálne znevýhodnené skupiny obyvateľov. „Táto diskusia nie je o rozpočtoch zdravotných poisťovní, ktoré za ostatných približne desať rokov dosiahli zisky v objeme viac ako miliardy eur,“ dodal hovorca ministerstva Peter Bubla.
Doplatky budú zdravotné poisťovne uhrádzať len v takom prípade, ak si pacienti vyberú lacnejšie generiká. Takto to funguje aj teraz. Ministerstvo v tomto smere nebude nič meniť. „Ak budú pacienti využívať najlacnejšie alternatívy z referenčných skupín a zaplatia na doplatkoch viac ako stanovený limit, zdravotné poisťovne im vrátia rozdiel,“ vysvetlil Bubla. Ak je v danej skupine len jeden liek a má doplatok, poisťovne budú počítať s ním.
Predseda pacientskej organizácie Kardioklub SK Igor Chamilla poukazuje na to, že podmienka najlacnejšieho lieku je slabinou opatrenia. Nie všetkým pacientom vyhovujú generiká. „Kardiovaskulárne ochorenia nie sú samostatná diagnóza, je spojená s cukrovkou, vysokým krvným tlakom či kŕčovými žilami a predpisovanie liekov sa preto nedá paušalizovať a v každom prípade je to veľmi individuálne,“ pripomenul Chamilla. Ako príklad uviedol dvoch pacientov, ktorí majú rovnakú diagnózu, rovnaké problémy, napriek tomu každý berie iné lieky. Niekomu stačí generický, ale niekto potrebuje originálny, pretože na lacnejší je alergický alebo mu nevyhovuje v inej kombinácii.
Zdravotné poisťovne ešte nevedia, koľko ich opatrenie bude stáť. Všetky tri spolu štvrťročne vyplácajú poistencom okolo štyristotisíc eur. „Vzhľadom na to, že ešte nepoznáme spôsob výpočtu ochranného limitu vo vzťahu k obdobiu (ročný alebo štvrťročný), v tejto chvíli nevieme spresniť výšku doplatkov, ktoré bude musieť poisťovňa vrátiť,“ reagovala hovorkyňa Všeobecnej zdravotnej poisťovne Petra Balážová. Podobne odpovedala aj zdravotná poisťovňa Dôvera.
Zdravotná poisťovňa Union odhaduje, že sa jej náklady zvýšia na 500-tisíc eur ročne. Vlani vrátila na doplatkoch za lieky vyše 75-tisíc eur. Výpadok, ktorý jej teraz vznikne, by mal podľa jej hovorkyne Judity Smatanovej kompenzovať štát.
Pacienti v lekárni najskôr musia zaplatiť celý poplatok za lieky, peniaze poisťovne vracajú až po skončení štvrťroka. Spôsob výplaty sa nemení. Občania nemusia kontaktovať zdravotné poisťovne, tie im automaticky vrátia peniaze do 90 dní od skončenia kvartálu. Nemusia ani odovzdávať doklady z registračnej pokladnice z lekárne. Poisťovňa sama vypočíta, koľko má poistencovi vrátiť. Peniaze posiela poštovou poukážkou alebo priamo na bankový účet poistenca, ak ho má poistenec nahlásený v informačnom systéme.
Čo musí urobiť poistenec?
Poistenci, ktorí dané kritériá spĺňajú, nemusia podávať žiadosť do zdravotnej poisťovne. Takisto nie je potrebné, aby poistenci odovzdávali zdravotnej poisťovni doklady z registračnej pokladnice, ktoré im vydajú v lekárni. Všetky údaje potrebné na určenie nároku poisťovňa eviduje vo svojom informačnom systéme. Poisťovňa v lehote 90 kalendárnych dní od skončenia daného štvrťroka zašle príslušnú sumu, o ktorú výška úhrad za doplatky za lieky prekročila stanovený limit spoluúčasti, priamo na bankový účet poistenca alebo poštovou poukážkou na adresu, ktorú má poistenec nahlásenú v informačnom systéme.