Škrtenie peňazí na zdravie za každú cenu

Liečia, ošetrujú, operujú, napriek tomu nedostanú zaplatené. Zdravotné poisťovne lekárom ani nemocniciam neuhrádzajú viaceré výkony. Škrtajú im peniaze za vyšetrenia krvi, cétečkom či magnetickou rezonanciou, nemocniciam krátia platby najmä za hospitalizácie.

, 13.07.2016 07:00
zdravotníctvo, nemocnica, poplatky, operácia,... Foto: ,
Nemocnice dávajú 60 až 80 percent z príjmu od zdravotných poisťovní na platy zamestnancov.
debata (56)

V minulom roku sa takto do zdravotníckych zariadení nedostalo takmer 200 miliónov eur, pritom sa suma z roka na rok zvyšuje. Poisťovne to odôvodňujú sledovaním efektívneho využívania finančných prostriedkov, pacienti však hovoria o hazarde so životmi.

V snahe neprerobiť sa totiž môže stať, že lekár skráti liečbu chorého alebo jeho vyšetrenia odsunie o niekoľko mesiacov. Nemocnice ho prepustia nedoliečeného a ak sa mu stav skomplikuje, bude jeho záchrana stáť ďalšie peniaze. Je to začarovaný kruh, ktorého rukojemníkom je pacient.

Zdravotné poisťovne krátia nemocniciam peniaze tak, že preklasifikujú hospitalizácie. Rozhodnú napríklad o tom, že chorý nemal byť na lôžku niekoľko dní, pretože zákrok, ktorý vykonali, je ambulantný výkon alebo expektácia (pacient zostáva ležať len pár hodín) a už im za starostlivosť nemusia zaplatiť v plnej výške. Podobne je to aj s neuhrádzaním platieb za odbery krvi alebo rádiologické vyšetrenia nad dohodnutý zazmluvnený limit, hoci pacienta vyšetrili.

Pri preklasifikovaní hospitalizácie prídu vo Fakultnej nemocnici s poliklinikou v Nových Zámkoch aj o polovicu peňazí. „V takýchto prípadoch namiesto 800 eur dostane nemocnica v prípade preklasifikovania hospitalizácie na expektáciu 480 eur alebo na ambulantný výkon iba 15 eur,“ uviedla hovorkyňa Ľubica Juríková.

„Poisťovne nám v minulom roku neuznali výkony za takmer 900-tisíc eur, v najväčšej miere ide o hospitalizácie a osobitne hradené výkony, napríklad magnetickú rezonanciu či CT,“ tvrdí Petra Gembešová z riaditeľstva Fakultnej nemocnice v Trenčíne.

Banskobystrickej fakultnej nemocnici vlani neuhradili takmer 120-tisíc eur pri 128 hospitali­záciách. Išlo o laboratórne vyšetrenia, röntgeny, magnetické rezonancie či CT.

Lekári si materiál nakupujú sami

Problém je tiež s uhrádzaním takzvaných nadlimitných vyšetrení. „Tými rozumieme zdravotnú starostlivosť, ktorú poisťovňa síce uzná za oprávnenú, ale je nad rámec zmluvne poskytnutého limitu. V mnohých prípadoch sa im však nedokážeme vyhnúť,“ upozorňuje Lenka Gondová z malackej nemocnice. Pritom na posúdenie zdravotného stavu a toho, či ide o odkladnú, alebo neodkladnú starostlivosť, je potrebné vyšetriť pacienta.

Podobne reagovala aj Zuzana Eliášová z Univerzitnej nemocnice v Bratislave. „Keďže pacient je pre nás na prvom mieste, neobmedzujeme poskytovanie zdravotnej starostlivosti vo väzbe na financie dohodnuté v zmluvách, liečime a zachraňujeme životy,“ dodala Eliášová.

V prípade, ak limit vyčerpajú ambulantní lekári, pracujú podľa prezidenta Asociácie súkromných lekárov Mariána Šótha päť až osem dní v mesiaci zadarmo. „Snahou každého z nás je prioritne liečiť pacientov, a preto v niektorých odbornostiach nadlimity predstavujú vysoké sumy,“ povedal Šóth. Aké, prezident nespresnil.

Neuhradené peniaze v zariadeniach chýbajú. „V prípade, že lekár nemá zaplatené za vykonané zdravotné výkony, pociťuje to ako značnú stratu. To znamená, že zdravotnícky materiál musí zakúpiť z vlastných finančných prostriedkov a prácu robí bez odmeny,“ konštatuje. Všetky ambulancie, ktoré združujú, sú podľa neho samostatné daňové subjekty a z príjmu, ktorý dostanú zo zdravotných poisťovní, musia odvádzať odvody do Sociálnej a zdravotnej poisťovne za seba a svojich zamestnancov, platiť dane, energie, nájom, zdravotnícky materiál.

Nemocnice dávajú 60 až 80 percent z príjmu od zdravotných poisťovní na platy zamestnancov. Tiež musia platiť za zdravotnícky materiál a lieky, riešiť rekonštrukcie budov a oddelení. Stále sa musia vysporadúvať s dlhmi. Napríklad dodávateľom zdravotníckych pomôcok dlhujú 600 miliónov eur.

Prezidentka Asociácie na ochranu práv pacientov Katarína Kafková uviedla, že na takého škrtenie nemocniciam aj lekárom môže doplatiť iba pacient. „Lekári budú opatrnejší a nemocnice prijmú opatrenia, aby sa im niečo také nestalo, a v tom prípade môžu byť ohrození ďalší pacienti, ktorí prídu,“ povedala Kafková. Z nemocníc potom podľa nej odchádzajú nedoliečení a nedodiagnostikovaní a doplácajú na to životmi. Už sa podľa nej stalo, že prepustili chorého so zápalom podžalúdkovej žľazy (pankreatitídou) domov a neurobili mu ani základné vyšetrenie sonografom. Pacient zomrel. Podanie na Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosť už životy takto neliečeným nevráti.

Ušetria na pacientoch

„Už teraz vidno, že sa šetrí, pacientovi neurobia všetko, čo majú, a ak budú poisťovne peniaze krátiť, tak sa bude šetriť viac s negatívnym dopadom pre chorých,“ zdôrazňuje Kafková s tým, že ak nie je správne stanovená diagnóza, nemôže byť ani dobrá liečba. Jediná cesta je podľa nej zavedenie DRG-systému (reálnej platby za diagnózu), aby pacient dostal to, čo má, a aby o tom rozhodoval ošetrujúci lekár, nie poisťovňa.

Aj dnes si už ambulantní lekári podľa Kafkovej dávajú pozor, aby neprečerpávali limity. Preto vznikajú dlhé čakacie lehoty hlavne u špecialistov. Bežne sa čaká aj pol roka na to, kým sa chorý dostane na vyšetrenie k alergológovi či ortopédovi.

Otázkou podľa analytika ekonomického inštitútu INEKO Dušana Zachara zostáva, do akej miery je limit poisťovní dostatočný a do akej nie je. „Keďže nemáme zavedený DRG-systém, nevieme presne kvantifikovať nákladovú zložku pacienta a jeho liečby, preto je to dnes strieľanie od buka do buka,“ povedal Zachar s tým, že chýbajú argumenty, a tak určiť, či je to dosť, alebo nie, je stále v rovine emócií, dohadov a domnienok.

To, že poisťovne škrtia peniaze poskytovateľom, nemusí byť jednostranná záležitosť. „Poznáme veľa prípadov, keď nemocnice aj lekári vyšetrujú duplicitne, a peniaze, ktoré táto neefektivita stojí, nemôžu byť použité na liečbu ďalšieho pacienta,“ doplnil.

Zachar ďalej tvrdí, že by do úhrad nezaškodilo vniesť trocha viac svetla, aby sa vedelo, aká liečba sa poskytuje pacientom. Pomohlo by tiež lepšie zverejňovanie dát o diagnózach. Druhá otázka znie, že ak sú limity nemocniciam a lekárom nedostačujúce, komu potom ubrať a prečo. „Je to komplexná otázka hodnoty za peniaze, nejde to určiť len na základe dohadov a prerozdeľovanie financií by malo byť na základe faktov,“ dodal.

Niektoré výkony sa zbytočne opakujú

Zdravotné poisťovne ročne vykonávajú desaťtisíc revíznych kontrol. Zameriavajú sa na to, či lekári neurobili zbytočne veľa vyšetrení, či správne predpísali lieky alebo zdravotnícke pomôcky a či naozaj bola potrebná hospitalizácia chorého. Dôvodom je hospodárne nakladanie s financiami.

Hovorkyňa najväčšej Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP) Petra Balážová uviedla, že počas vlaňajších kontrol zistili nedostatky týkajúce efektívneho používania zdravotníckych pomôcok najmä pri ošetrení chronických rán. „Ako príklad uvádzame kontrolu zameranú na dodržanie indikačných obmedzení pre liečbe erytropoetínom v sume 141 642 eur, ktorá bola vykonaná v hematologickej ambulancii,“ pripomína Balážová. Platba za lieky z celého kontrolovaného obdobia bola podľa nej zamietnutá, keďže liečba nebola poskytovaná pri správne diagnostikovaných ochoreniach.

V nemocniciach boli podľa Balážovej kontroly zamerané na opodstatnenosť hospitalizácií. „Najvyšší finančný postih pre nemocnicu v roku 2015 predstavoval sumu 698 436 eur,“ dodala. O aké zariadenie išlo, nechcela konkretizovať.

Všeobecná zdravotná poisťovňa minulý rok vykonala vyše osemtisíc kontrol priamymi návštevami v nemocniciach aj v ambulanciách. Na základe revízie neuhradila takmer 20 miliónov eur. Kontroly poisťovňa vykonáva aj nepriamo, a to porovnávaním v informačnom systéme. Vlani na základe nich odmietli uhradiť zdravotnú starostlivosť v hodnote takmer 104 miliónov eur. Uvádza to správa o vykonaní revíznych kontrol, ktorú štátna poisťovňa predložila vláde.

Zdravotná poisťovňa Dôvera v minulom roku vykonala 1 435 externých revíznych kontrol. Nesprávne vykázaná zdravotná starostlivosť bola v sume 41,7 milióna eur. Najmenšia zdravotná poisťovňa Union zistila nedostatky za 23 miliónov eur, z toho v nemocniciach v sume 19,9 mil. eur.

VšZP škrtá stále viac
Rok počet kontrol nezaplatené výkony (v €)
2010 3 762 8 264 225
2011 3 986 8 762 746
2012 3 148 9 007 852
2013 5 983 11 918 975
2014 6 995 13 049 374
2015 5 698 19 179 293
Po nepriamych kontrolách (porovnávaním v informačnom systéme) odmietli vlani uhradiť starostlivosť v hodnote takmer 104 milióny eur
zdroj: Správa o výsledkoch kontrolnej činnosti VšZP

© Autorské práva vyhradené

56 debata chyba
Viac na túto tému: #platby #zdravotné poisťovne #preklasifikácia
Čítajte Pravdu bez reklamy

Svižnejší web a články bez rušenia. Žiadne reklamy iba za 1,50 € mesačne.

Pravda bez reklamy