Ohýbajú zdravotné poisťovne zákon?

, 07.08.2017 13:00
lekár, doktor, nemocnice
Ilustračné foto. Autor:

Zdravotné poisťovne nemali vlani zazmluvnený taký počet lekárov špecialistov a počet postelí v nemocniciach, ako určuje legislatíva. Upozorňuje na to Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou vo svojej správe o verejnom poistení. Pre pacientov to v praxi znamenalo, že za odborníkom alebo hospitalizáciou museli cestovať do iného regiónu. Zdravotné poisťovne sa bránia tým, že chýbajú špecialisti. Lekári zase poukazujú na to, že ide len o prísnu ekonomickú politiku poisťovní.

Správa úradu pre dohľad uvádza, že zdravotné poisťovne nenapĺňajú tzv. verejnú minimálnu sieť. Tá v kraji alebo v okrese určuje presné počty lekárov či postelí v nemocniciach, s ktorými musia mať zmluvy. Zo stanovených 42 špecializácií nebolo vlani v ambulanciách zastúpených až 9 odborností, v nemocniciach chýbala až polovica. "Pri kontrole normatívov verejnej minimálnej siete za minulý rok sa opätovne ukázali nedostatky v ich plnení, " tvrdí úrad.

Všeobecná zdravotná poisťovňa nemala napríklad zmluvu ani na jednu nemocničnú posteľ v odbore foniatria (zaoberajúca sa hlasom, rečou a sluchom) či nefrológia (poruchy obličiek), chýbali jej tiež zmluvy na detské a novorodenecké lôžka, infekčné, kardiologické, rehabilitačné, ortopedické, ale aj onkologické či anestéziologicko-resuscitačné.

Dôvere zase chýbali kontrakty na dostatočný počet lôžok pre pacientov na liečbu bolestí gerontopsychi­atrických pacientov, liečiacich sa na ortopédii či kardiológii. Podobne na tom bola aj poisťovňa Union. V ambulantnej sfére sú výpadky pri gynekológoch, zubároch či plastických chirurgoch. „Ak niekde poisťovňa nemá zazmluvnené ambulancie alebo lôžka, tak sa pacienti musia presunúť do iných zariadení v iných regiónoch,“ povedal onkológ, ktorý si neželal zverejniť meno. Doplnil, že potom rastú náklady iným nemocniciam alebo ambulanciám, ktoré majú tiež svoje obmedzené limity na počty obyvateľov.

V Poltári majú modernú polikliniku, ktorá nie je plne obsadená. „V princípe sme so službami, ktoré poskytuje, spokojní. Chýbajú nám však viaceré špecializácie a veľmi by pomohlo ľuďom, keby sme tu mali hlavne gynekológa a zubára,“ povedal prednosta mestského úradu Pavel Olšiak. Dnes je podľa neho všade problém získať odborníkov. „Špecialisti sa do ambulancií nehrnú. Ortopéd dostane od poisťovne 2 500 eur mesačne, ale urobí výkony za päťtisíc, prečo by pracoval? Predstavte si dôchodcu, ako po operácií kolena z Utekáča musí kvôli rehabilitácií cestovať 60 kilometrov vlakom alebo autobusom do Lučenca, a to len preto, lebo takého špecialistu tu nemáme zazmluvneného,“ priblížil skúsenosti.

Oveľa horšie sú na tom nemocničné lôžka, kde nie sú zabezpečené viaceré špecializácie, a to dokonca aj pre deti a novorodencov. Nitriansky krajský odborník pre pediatriu Michal Medovarský priznal, že je to dlhodobý problém a nie je to tým, že by bol nedostatok detských lekárov v nemocniciach. „Ide len o ekonomickú politiku poisťovní,“ mieni Medovarský. Zdravotné poisťovne si podľa neho zazmluvnia málo postelí alebo žiadnu, čo nepovažuje za dobrý krok. Pediatri podľa neho riešia 99 percent akútnych stavov, ktoré sa odložiť nedajú. „Tých ochorení, ktoré si vieme načasovať na správne obdobie, je minimum,“ dodal s tým, že sú povinní odliečiť každého pacienta bez ohľadu na limit poisťovne.

Diery v sieti zazmluvnených ambulancií a nemocníc

Chýbajúce gynekologické ambulancie

(podľa poisťovní a okresov)

  • VšZP – Senec, Galanta, Senica, Nové Mesto nad Váhom, Zlaté Moravce, Námestovo, Detva, Poltár, Kežmarok, Levoča, Sabinov, Stropkov, Gelnica a Košice-okolie;
  • Dôvera – Prievidza, Gelnica a Košice-okolie;

Chýbajúce špecializované ambulancie

(podľa krajov a poisťovní)

  • Nitriansky kraj – pediatria, plastická chirurgia (VšZP)
  • Trnavský kraj – plastická chirurgia, radiačná onkológia, lekárska genetika (Dôvera, Union),
  • Trenčiansky kraj – plastická chirurgia, radiačná onkológia (Dôvera, Union)
  • pre celú SR – kardiochirurgia (Dôvera)

Chýbajúce lôžka v nemocniciach

  • (podľa krajov a poisťovní)
  • Bratislavský kraj – pediatria, algeziológia, foniatria, doliečovacie (VšZP); algeziológia (Dôvera, Union);
  • Trnavský kraj – infektológia, pneumológia a ftizeológia, psychiatria, klinická onkológia, anestéziológia a intenzívna medicína, gerontopsychiatria, doliečovacie, ošetrovateľské a paliatívna medicína (VšZP); pneumológia a ftizeológia, oftalmológia, gerontopsychiatria, doliečovacie, paliatívna medicína (Dôvera); gerontopsychiatria, doliečovacie (Union);
  • Trenčiansky kraj – infektológia, pneumológia a ftizeológia, anestéziológia a intenzívna medicína, neonatológia a novorodenecké lôžka, gerontopsychiatria, doliečovacie (VšZP); gerontopsychiatria, doliečovacie (Dôvera, Union);
  • Nitriansky kraj – maxilofaciálna chirurgia, fyziatria, balneológia a liečebná rehabilitácia, plastická chirurgia, dlhodobo chorých, paliatívna medicína (VšZP); maxilofaciálna chirurgia, plastická chirurgia, paliatívna medicína (Dôvera, Union),
  • Žilinský kraj – infektológia, pneumológia a ftizeológia, plastická chirurgia, kardiológia, geriatria, gerontopsychiatria, doliečovacie, hematológia a transfúziológia (VšZP); geriatria, gerontopsychiatria, hematológia a transfúziológia (Dôvera); gerontopsychiatria (Union);
  • Banskobystrický kraj – pneumológia a ftizeológia, otorinolaryngo­lógia, algeziológia, ortopedická protetika, doliečovacie, transplantačné, paliatívna medicína (VšZP); ortopedická protetika, doliečovacie, transplantačné, paliatívna medicína (Dôvera); ortopedická protetika, doliečovacie (Union);
  • Prešovský kraj – infektológia, klinické pracovné lekárstvo a klinická toxikológia, plastická chirurgia, radiačná onkológia, kardiológia, gerontopsychiatria, doliečovacie, paliatívna medicína (VšZP); klinické pracovné lekárstvo a klinická toxikológia, plastická chirurgia, kardiológia, gerontopsychiatria (Dôvera); gerontopsychiatria, paliatívna medicína (Union);
  • Košický kraj – algeziológia, nefrológia, doliečovacie, paliatívna medicína (VšZP); algeziológia, nukleárna medicína, gerontopsychiatria, doliečovacie, paliatívna medicína (Dôvera); algeziológia, gerontopsychiatria, doliečovacie (Union);

Pozn. Vybraté zo Správy ÚDZS o stave vykonávania verejného zdravotného poistenia

Všeobecná zdravotná poisťovňa sa bráni tým, že vie zabezpečiť zdravotnú starostlivosť aj v regiónoch, kde v minulom roku nebola naplnená sieť, a to presunutím starostlivosti buď do inej lokality, alebo nemocnice. Chýbajúce lôžka je potrebné podľa Aleny Michalicovej z odboru marketingu a komunikácie VšZP vnímať v kontexte základných špecializácií. Napríklad foniatrické postele sú súčasťou ORL oddelení alebo nefrologické sú zase na interných oddeleniach. „To znamená, že VšZP má zabezpečenú zdravotnú starostlivosť aj pre odbornosti, ktoré nemajú výsostne vytvorené samostatné oddelenie v nemocniciach,“ doplnila Michalicová.

Nezazmluvnené odbornosti zdravotná poisťovňa Dôvera vníma ako konštantnú diskusiu súvisiacu s verejnou minimálnou sieťou. „Na jednej strane je tu konštatovanie, že túto sieť v niektorých odbornostiach nenapĺňame, na druhej strane je evidentné, že úplné naplnenie siete je nereálne, pretože jednak neexistujú lekári v danej odbornosti, prípadne lekári nemajú záujem podpísať s nami zmluvu,“ uviedol PR manažér poisťovne Branislav Cehlárik. V prípade chýbajúceho oddelenia alebo ambulancie odporúčajú poistencovi navštíviť odborníkov v susednom okrese, prípadne v krajskom meste, v závislosti od jeho mobility.

Union zdravotná poisťovňa reagovala tým, že pri špecializovaných ambulanciách má uzatvorené zmluvy nad rámec platného normatívu. „Absencia ambulantnej starostlivosti v odbornostiach radiačná onkológia, klinické pracovné lekárstvo a liečebná pedagogika v niektorých samosprávnych krajoch je spôsobená tým, že v príslušnom kraji nie je s kým uzatvoriť zmluvu,“ pripomenula hovorkyňa Beáta Dupaľová Ksenzsighová.

Župy, ktoré by mali dohliadať na to, aby špecialistov v ambulanciách bolo dostatok, tvrdia, že ak sa tak nestane, voči poisťovniam nemajú žiadne právomoci.

Podľa advokáta Ivana Humeníka z advokátskej kancelárie h&h PARTNERS konať môže Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Ten môže poisťovniam uložiť pokutu až do výšky 165 969 eur, najmenej 3 319 eur. „Pokutu možno vyrubiť do dvoch rokov odo dňa zistenia porušenia povinnosti, najneskôr však do troch rokov,“ pripomenul Humeník.

Úrad sa však do sankcionovania nehrnie. Osvojil si argumenty o nedostatku lekárov. „Naplnenie normatívov nie je závislé len od konania zdravotných poisťovní, ale aj od splnenia iných objektívnych skutočností, ktoré poisťovne nemôžu ovplyvniť, ako napr. reálny počet poskytovateľov zdravotnej starostlivosti s príslušnou odbornou spôsobilosťou,“ odpovedala hovorkyňa úradu Andrea Pivarčiová.

Ministerstvo zdravotníctva sa podľa hovorkyne Zuzany Eliášovej v prvom rade snaží riešiť lepšie rozmiestnenie a nedostatok ambulantných lekárov. Pravidelne sa stretáva so župami. „Momentálne analyzujeme, ktoré medicínske špecializácie a ako intenzívne je potrebné posilniť. Uvedomujeme si, že potrebná je aj podpora revitalizácie ambulantnej starostlivosti,“ povedala s tým, že cieľom je zamerať sa nielen na kraje, ale aj na okresy. Návrh riešenia bude podľa nej obsahovať umiestnenie špecializovaných ambulancií v rámci regiónov tak, aby odrážalo potreby obyvateľov. „Každý poistenec by sa mal teda v prípade, ak má problém s dostupnosťou zdravotnej starostlivosti, obrátiť v prvom rade na svoju zdravotnú poisťovňu,“ radí Eliášová.

© AUTORSKÉ PRÁVA VYHRADENÉ

#zdravotníctvo #zdravotné poistenie #ambulancie #zdravotné poisťovne
Sleduj najnovšie články na našom Facebooku