Poisťovne nové lieky uhrádzajú, nie každému

V prípade smrteľného ochorenia, akým je idiopatická pľúcna fibróza, zo 149 evidovaných chorých až tretina nemá prístup k inovatívnej liečbe. Poisťovne argumentujú obmedzeným rozpočtom. Znížiť závislosť od rozhodnutia poisťovne chce rezort zdravotníctva novelou zákona o úhradách liekov. Či sa to aj podarí, je otázne. Rozhodnutie bude totiž po novom závisieť aj od farmafiriem.

Chorí s idiopatickou pľúcnou fibrózou bez inovatívnych liekov neprežijú viac ako päť rokov. Tie najnovšie však nie sú kategorizované, znamená to, že sa nedajú vybrať v lekárni na recept. Ich nákup pre každého pacienta zvlášť schvaľujú zdravotné poisťovne, každá si pritom nastavuje vlastné kritériá.

„Ak vám poisťovňa na výnimku neschváli pirfenidón a nintedanib, je to akoby vám podpísali trest smrti,“ povedala Zuzana Goceliaková, pacientka a spoluzakladateľka občianskeho združenia Nádej pre pľúca, ktoré združuje pacientov a rodinných príslušníkov s týmto ochorením. To patrí medzi najvážnejšie a ťažko liečiteľné pľúcne choroby. Dodáva, že prístup k liekom nemá byť o šťastí, ale mal by ich dostať každý, kto ich potrebuje. „Žiaľ, veľkému množstvu pacientov už nie je pomoci,“ smutne konštatovala Goceliaková, ktorú už dvadsať rokov trápi rýchle zadýchavanie, neustávajúci suchý, dráždivý kašeľ či veľká únava.

Ochorenie v súčasnosti spomaľujú len dva registrované lieky pirfenidón a nintedanib. „Nové štúdie ukázali, že aj pacienti s horšou funkciou pľúc, aj tí s miernym ochorením majú stále benefit z liečby týmito liekmi. Každý by mal byť preto nimi liečený," vysvetlil pneumológ Bohumil Matula zo Špecializovanej nemocnice sv. Svorada Zobor v Nitre. Nerozumie preto, prečo zdravotné poisťovne odmietli uhradiť liek až tretine pacientov. „Pacienti s týmto ochorením mávajú často zlú prognózu, oslabené pľúcne funkcie môžu spôsobiť úmrtie až u troch zo štyroch z nich,“ priblížil lekár.

Vysoké percento zamietnutých pacientov potvrdila aj pľúcna lekárka Anna Feketeová z Detskej fakultnej nemocnice Košice. Pod zamietnutia sa mohli podľa nej podpísať dva faktory. „Buď má poisťovňa príliš vysoko nastavené kritériá na udelenie výnimky na daný liek, alebo sa stáva, že lekár nie dostatočne zdôvodní, prečo žiada o úhradu nekategorizovaného lieku,“ vymenovala lekárka. Doplnila, že riešením by mohlo byť zmiernenie kritérií.

Zdravotné poisťovne za posledné tri roky dostali spolu 146 žiadostí na liečbu týmito liekmi, odsúhlasili ju 97 chorým. Všetky tri, VšZP, Dôvera a Union, sa bránia tým, že nie sú zo zákona povinné nekategorizované lieky uhrádzať, najmä keď majú obmedzený rozpočet. Mesačná dávka nintedanibu pre jedného pacienta stojí aktuálne 1 500 eur. Štátna Všeobecná zdravotná poisťovňa na oba tieto lieky vynaložila tento rok 1,17 milióna eur.

Podľa slov hovorkyne Viktórie Vasilenkovej si VšZP uvedomuje, že pre nové finančne náročné terapie je súčasný úhradový systém zdravotného poistenia ťažko udržateľný. „Keďže počet žiadostí každý rok narastá a rozpočet zdravotnej poisťovne je obmedzený, je nevyhnutné prijatie systémových opatrení na úrovni štátnej liekovej politiky,“ zdôraznila hovorkyňa. Pripomenula, že aktuálne prebiehajú prípravy legislatívy, ktorej cieľom je zvýšiť pre pacientov dostupnosť najnovšej a finančne náročnej liečby.

Problém získať lieky na výnimku od poisťovne ide naprieč celým spektrom chorôb, najviac onkologických. Príkladom je pani Viera z okresu Bánovce nad Bebravou, ktorá sa lieči na špecifický typ rakoviny pľúc. Zdravotná poisťovňa Union jej žiadosť na moderný liek zamietla. Jej onkológ pritom poisťovňu upozornil, že pacientka má taký typ karcinómu, ktorý má tendenciu mutovať. V tomto prípade je liečba štandardným liekom neúčinná.

Union sa bráni, že v čase podania žiadosti neboli vyčerpané všetky možnosti dostupnej liečby. „Nebola splnená podmienka jedinej vhodnej alternatívy, predmetnú liečbu nebolo možné uhradiť z verejného zdravotného poistenia,“ odpovedala Iveta Schererová, revízna lekárka Union ZP.

Súčasné zákony sú nastavené tak, že o výnimke rozhoduje iba zdravotná poisťovňa. Ministerstvo zdravotníctva si to uvedomuje a chce to zmeniť. „Práve preto, aby pacienti neboli odkázaní na rozhodnutie zdravotných poisťovní, či výnimku schvália, alebo nie, ministerstvo zdravotníctva pripravilo legislatívu, ktorá zvýši cenový strop na možnosť vstupu liekov do kategorizačného zoznamu,“ vysvetlila hovorkyňa rezortu Zuzana Eliášová. V praxi to znamená, že do kategorizácie príde viac moderných liekov a budú bežne dostupné na recept.

Novelu ešte musí schváliť parlament, zmenu rezort predpokladá od januára budúceho roka. Tá však obsahuje háčik, ktorý vzbudzuje neistotu. Z verejného poistenia pôjde na drahé lieky maximálne 90 percent z ceny, najmenej 75 percent. Rozdiel by mali doplatiť farmafirmy.

Výrobcovia liekov združení v Asociácii inovatívneho farmaceutického priemyslu (AIFP) deklarujú, že sú pripravení podieľať sa na sprístupnení inovatívnych liekov. Chcú však také zmluvy so zdravotnými poisťovňami, ktoré presunú časť zodpovednosti aj na poisťovne. „Pri takýchto dohodách výrobca a poisťovňa zdieľajú finančné aj klinické riziká spojené s uvedením nového inovatívneho lieku,“ podčiarkla výkonná riaditeľka asociácie Katarína Slezáková. Najdôležitejšie podľa nej je, aby v tomto prípade boli jasne a pevne definované kritériá, na základe ktorých bude možné hovoriť o výške zliav, ktoré potom firmy poskytnú.

„Ministerstvo nás síce ubezpečovalo, že by sa mal zlepšiť prístup k inovatívnym liekom. Chceme veriť, že to tak bude, neistota na strane pacientov je tu stále,“ reagovala Mária Lévyová, prezidentka Asociácie na ochranu práv pacientov. Všetko bude aj potom podľa nej stáť na peniazoch a na dohode medzi poisťovňami a výrobcami liekov. Pripomenula riziko, že tieto dve strany sa nedohodnú a farmafirmy liek nedovezú.