Fatálna chyba pri transfúzii. Ako mohli zameniť krv?

Ako ublíženie na zdraví prešetruje polícia prípad zámeny krvi v košickej Univerzitnej nemocnici L. Pasteura (UNLP). Pacient, 51-ročný Pavol, pre toto fatálne zlyhanie prišiel život. Podľa stupňa previnenia hrozí vinníkovi jeden až päť rokov väzenia, no polícia nevylučuje, že po zistení všetkých potrebných informácií môže dôjsť aj k zmene právnej kvalifikácie celého prípadu.

21.05.2019 17:20 , aktualizované: 17:56
debata (24)

VIDEO: Čo spôsobí zámena krvnej skupiny v tele človeka pre TV Pravda vysvetlil záchranár Viliam Dobiáš. Pozrite si vo videu aj to, aké najnovšie kroky prijala po fatálnom zlyhaní nemocnica a čo začala prešetrovať polícia.

Video

Ministerka zdravotníctva Andrea Kalavská (nominantka Smeru) si chce predvolať generálneho riaditeľa UNLP Milana Maďara a osobne sa s ním porozprávať, prípadom sa zaoberá Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Nemocnica už prepustila dvoch lekárov a jednu sestru. Muž bol hospitalizovaný na oddelení II. chirurgickej kliniky UNLP, pretože mu v pľúcach objavili vodu a museli ho operovať. Pavol po viac ako mesiaci zomrel na zlyhanie pečene. „Bolo začaté trestné stíhanie pre trestný čin ublíženia na zdraví. V súčasnej dobe vykonáva vyšetrovanie odbor kriminálnej polície Okresného riaditeľstva Policajného zboru v Košiciach, pričom v konaní okrem iného prebieha znalecké dokazovanie. Nie je vylúčené, že po ukončení dokazovania môže dôjsť v uvedenej veci k zmene právnej kvalifikácie,“ konštatovala Jana Mésarová, košická krajská policajná hovorkyňa.

Úrad pre dohľad sa o celej záležitosti dozvedel 26. marca od polície. Požiadala o poskytnutie výsledkov dohľadu nad zdravotnou starostlivosťou poskytnutou pacientovi v košickej nemocnici, pri ktorej malo dôjsť k zámene krvnej skupiny pri transfúzii.

„Keďže úrad do uvedeného dňa nedisponoval žiadnym podnetom v danej veci, listom zo dňa 26. marca vyzval tohto pacienta na doplnenie informácií, teda na podanie podnetu, na základe ktorého by úrad danú vec preveril. Nakoľko, žiaľ, medzitým došlo k úmrtiu dotyčného pána, podnet na prešetrenie mohli podať príbuzní, ale úrad takýto podnet nedostal. Vzhľadom na závažnosť tohto prípadu však predseda úradu rozhodol o vykonaní dohľadu z vlastnej iniciatívy," uviedla jeho hovorkyňa Radoslava Muchová.

Úrad podľa nej preverí celý postup poskytnutia zdravotnej starostlivosti tomuto pacientovi v Univerzitnej nemocnici L. Pasteura. O záveroch môže informovať až po skončení dohľadu. „Vyjadrujeme hlbokú ľútosť nad daným prípadom a aj touto cestou sa ospravedlňujeme. Okamžite sme pristúpili k adekvátnym opatreniam. Ukončili sme pracovný pomer s tromi zamestnancami, preškolili sme transfúznych lekárov a sestry v oblasti zásad správnej praxe odberu a označovania vzoriek, zmenili sme povinnosť archivovania bedside testov," informovala Ivana Stašková, hovorkyňa UNLP. Doplnila, že pochybenie nemocnica priznala na základe výsledkov z vlastného vyšetrovania a o prípade zdravotnícke zariadenie informovalo aj ministerstvo zdravotníctva.

„Pracovný pomer sme ukončili s dvoma lekármi a jednou sestrou. V tejto chvíli nevieme potvrdiť ani vyvrátiť to, či náhle zlyhanie pečene bezprostredne súviselo so zámenou krvnej skupiny, bude to predmetom znaleckého vyšetrovania,“ doplnila Stašková. Bedside testom sa potvrdí krvná skupina, ktorú má pacient a ktorú potrebuje dostať a vykonáva sa pred akoukoľvek transfúziou krvi, aby sa zabránilo zámene krvných produktov. Podľa odborníkov majú tento test vykonávať lekári.

Pri zámene krvi podľa Viliama Dobiáša, anestéziológa a špecialistu v oblasti urgentnej medicíny, najčastejšie dochádza k rozpadu červených krviniek.

„Vedie to k poškodeniu obličiek a buď sa to liečbou podarí zastaviť, a ak sa nie a príroda je silnejšia ako lekárske umenie, tak postupne sa k zlyhávaniu obličiek pridávajú pľúca, srdce, pečeň, mozog a ďalšie orgány, pretože to je navzájom v tele pospájané a skončí sa to viacorgánovým zlyhaním a úmrtím. To sa môže stať aj s odstupom až niekoľko týždňov aj mesiac,“ poznamenal Dobiáš.

Ministerka zdravotníctva, ktorá nesprávne podanú transfúziu považuje za personálne zlyhanie, okrem stretnutia s generálnym riaditeľom košickej univerzitnej nemocnice požiadala, aby bol na túto kliniku daný zvýšený dohľad. Preverila aj to, či na spomenutom oddelení nie je poddimenzovaný stav lekárov a sestier, čo sa nepreukázalo.

© Autorské práva vyhradené

24 debata chyba
Viac na túto tému: #Košice #Viliam Dobiáš #transfúzia #Univerzitná nemocnica Louisa Pasteura