Alene Mižikovej prekáža, že hoci lekárom opíše príznaky, v zdravotných záznamoch sa neobjavia. Problém sa týka aj jej manžela. „Môj manžel je invalid a je často u lekára. Ja aktuálne prechádzam diagnostikou. Tiež mám nejaké zdravotné problémy, zatiaľ sa o ich príčine veľa nevie. Čo ma však zaráža, je, že lekári tak u mňa, ako aj u manžela nenapíšu do správy všetky príznaky,“ posťažovala sa čitateľka. Napriek tomu vždy jej dajú lekári podpísať informovaný súhlas.
„Manžel má napríklad aktuálne viditeľne opuchnutú uzlinu. Absolvuje vyšetrenia, ale ani v jednej správe sa informácia o uzline nenachádza. Ja to mám podobne. Išla som k lekárovi pre iste zdravotné problémy a polovica vecí, ktoré ja považujem za príznak niečoho, nie je ani v jednej správe,“ opísala naša čitateľka. Nezaznamenané príznaky však podľa nej spôsobujú problémy pri ďalších vyšetreniach. „Ak to jeden lekár nenapíše do dokumentácie a príznak ustupuje, ďalší mi potom neverí, že som ho vôbec mala,“ skonštatovala čitateľka.
Rezort zdravotníctva zdôraznil, že zápis do zdravotnej dokumentácie je základnou povinnosťou ošetrujúceho lekára a údaje, ktoré zaznamenáva do dokumentácie, musia byť pravdivé. „Ak sa pacient domnieva, že pri zápise do zdravotnej dokumentácie prišlo zo strany lekára k pochybeniu, môže podať podnet na odbor zdravotníctva príslušného samosprávneho kraja alebo na ministerstvo zdravotníctva – to znamená, že podnet adresuje tomu, kto vydal poskytovateľovi povolenie na prevádzkovanie ambulancie,“ odporúča Zuzana Eliášová, hovorkyňa ministerstva. Opravu záznamu v dokumentácii je možné urobiť vždy iba novým zápisom, pri ktorom musí byť aj dátum opravy, celé znenie opravy, identifikácia ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka. „Opravu však môže robiť len zdravotnícky pracovník, ktorý napísal pôvodný záznam. Tieto povinnosti zdravotníckeho pracovníka stanovuje zákon o zdravotnej starostlivosti,“ spresnila Eliášová.
Neistý pacient sa má pýtať
Všeobecný lekár pre dospelých a prezident Asociácie súkromných lekárov Marián Šóth zdôrazňuje nevyhnutnosť správnej komunikácie. Pacient môže podľa neho od lekára požadovať, aby doplnil veci do zdravotnej dokumentácie, môže požadovať aj korekciu nálezu. „Alebo treba požiadať lekára, aby nález viac vysvetlil, alebo sa ho rovno opýtať, prečo sa napríklad zväčšená uzlina v dokumentácii neobjavila. Treba viac komunikovať. Pokiaľ si pacient nie je istý, treba sa pýtať. Sám sa stretávam s tým, že prichádzajú za mnou s nálezmi z CT vyšetrení, z magnetických rezonancií, s tým, že potrebujú dovysvetľovať nález, lebo sa im to nezdá alebo tam vidia nejaké odchýlky,“ skonštatoval Šóth. Rovnako je potrebná aj dôvera k lekárovi. „Aj mne pacienti povedia, čo ich bolí a poviem, že je to v poriadku, alebo že bolesť je z niektorého iného orgánu a môže sa preniesť inde. Keď mi pacient povie, že ho bolí dolná časť brucha, to neznamená, že ho bolí brucho, ale v skutočnosti ho môže bolieť bedrový kĺb. Každý lekár to v objektívnom náleze zhodnotí, či je to subjektívny pohľad pacienta a ide naozaj len o pocit, alebo sa zakladá aj na nejakom objektívnom podklade, ktorý potom zaznamená. Objektívny nález je potom v zdravotnej dokumentácii,“ skonštatoval lekár.
Zápisy v dokumentácii bývajú stručné
Vo všeobecnej rovine patrí otázka vyšetrenia pacienta a zápisu o ňom do oblasti medicíny s názvom propedeutika. „Vyšetrenie pozostáva z časti, keď hovorí pacient a lekár počúva – tá sa volá anamnéza a predstavuje subjektívnu časť zápisu. V jej rámci sa lekár môže aj cielene dávať otázky. V druhej časti lekár objektívne vyšetruje pacienta. Každá špecializácia má okrem všeobecných postupov aj vlastné, špecifické vyšetrenia a postupy pre túto druhú časť vyšetrenia,“ vysvetlil Peter Kováč z Katedry trestného práva a kriminológie Právnickej fakulty Trnavskej Univerzity. Pripomenul, že je dôležité, aby pacient v prvej časti vyšetrenia uviedol čo najviac údajov o svojich ťažkostiach. „Aby sa lekár v druhej časti mohol venovať ich diagnostike a prípadne takéto prejavy objektívne vylúčil či potvrdil. Na ich základe potom rozhodne o ďalšom postupe,“ dodal Kováč.
Právne predpisy upravujú obsah zápisu do zdravotnej dokumentácie rámcovo. Za obsah zápisu podľa odborníka zodpovedá ošetrujúci lekár. „Pri veľkom počte pacientov je pomerne časté, že zápisy bývajú stručné. To je aj najčastejší dôvod, pre ktorý niektoré, podľa pacienta dôležité, nálezy, ktoré lekár objektívne nezistil, nie sú v zdravotnej dokumentácií zaznačené. V takýchto situáciách sa totiž spravidla vynechávajú normálne, teda nie chorobné nálezy a zapisujú sa len odchýlky od normy,“ priblížil právnik. Upozornil však, že takýto postup so sebou nesie riziká pre zdravotníka aj pacienta pre prípad rôzneho výkladu situácie.
Vysvetlil, že písomný informovaný súhlas sa vyžaduje len v niektorých prípadoch. „Takže nepodpísanie informovaného súhlasu situáciu nevyrieši. Navyše bez informovaného súhlasu až na výnimky nie je možné poskytovať zdravotnú starostlivosť. Samosprávny kraj posudzuje len formálnu stránku vedenia zdravotnej dokumentácie ako dátum a čas poskytnutia zdravotnej starostlivosti, meno, poisťovňu, čitateľnosť, identifikáciu zdravotníckeho pracovníka, overenie tvrdenia pacienta so zápisom v zdravotnej dokumentácii,“ uzavrel Kováč.