Je správne, že sa správa z nehody z Hejcoch zverejnila, hoci je anonymizovaná?
Nielen absolútne správne, ale doslova potrebné na zabezpečenie poučenia. Zverejnením sa potvrdila nutnosť obnovenia vyšetrovania. Nie je vôbec garantované, že na obnovenie vyšetrovania skutočne odbornou, nezaujatou, nespolitizovanou a nadrezortnou komisiou bude odvaha a politická vôľa. Ale zverejnenie bolo prvým predpokladom na to, aby sa expertom zvonka umožnil náhľad do útrob správy. A aby sme my experti mohli poskytnúť teraz už aj konštatovania, nielen predpoklady, ako doteraz. Zhoda našich predpokladov so skutočnosťami, vyplývajúcimi zo správy, je priam fascinujúca. Raz sa z katastrofy bude môcť poučiť celý svet tak, ako sa učíme z iných katastrof.
Ako ju má čítať laik? Čo má v nej hľadať, na čo sa zamerať?
Laik nedokáže chápať všetky súvislosti, na to treba naozaj hĺbkové chápanie prostredia aj opísaných faktov. Laik nedokáže dať do súvislosti ani zverejnené fakty. Povedzme veľmi nízke nálety jednotlivých členov posádky sa môžu laikovi vidieť ako obrovské skúsenosti. Ale aj laikovi môžu byť podozrivé niektoré skutočnosti a môže klásť správne otázky. Nekvalita správy a najmä nekvalifikovanosť alebo polovičatosť záverov, tá je urážkou obetí, a to si laik tiež nemusí všimnúť. Pochopme, obeťami boli všetci, aj tí traja členovia posádky, na ktorých správa nepriamo ukazuje ako na vinníkov. Laik sa nedokáže zamerať na to, čo môže naozaj vedieť pilot a čo mu mala zabezpečiť organizácia, aby vytvorila podmienky na prevenciu. Niektoré indície má v texte, mnohé má v záveroch, najmä v tých, kde veľmi zvláštnym spôsobom vyšetrovatelia zdôvodňujú, čo údajne nemalo vplyv na vznik katastrofy. Práve to môže vyvolať laické podozrenie otázkou – prečo sa niekto potrebuje vyviňovať?
Z vášho pohľadu – čo bolo to zlomové, prečo sa nehoda stala?
Zlomové boli mnohé skutočnosti. Už len samotné zloženie posádky, absencia kvalitných štandardných prevádzkových postupov, veľmi zastarané a pred desiatkami rokov prekonané mechanizmy optimalizácie činnosti nielen vo viacčlennej posádke, ale v celej inštitúcii, v rezorte. A tie sú napriek formálnym zmenám naďalej zachované. Zlomové boli aj chýbajúce vedomosti s praktickými dosahmi. Napríklad kde nájsť a ako chápať sektorovú minimálnu bezpečnú výšku, ale aj nevykonávanie teplotných opráv pri mínusových teplotách. Zlomové bolo akceptovanie vizuálneho priblíženia posádkou na základe veľmi nerozumnej ponuky od civilného riadiaceho lietania. Tento prestal sledovať lietadlo a mal evidentne nefunkčné určité výstražné systémy upozorňujúce na lietadlo v nebezpečenstve. Zlomové bolo aj pre dopravného pilota veľmi netypické strmé klesanie posádkou. Tento poznatok zo správy veľmi silno indikuje, že letiacim pilotom nebol ten, kto bol celoživotne formovaný ako dopravný pilot. Opak toho tvrdí správa. Zlomový bol reťazec pochybení v prepojení na reťazec ignorovaných záchranných sietí. Čo je absolútne nespochybniteľné je, že to, na čo kladie výrazný príčinný dôraz správa – nesprávne nastavený index rádiovýškomera, nemalo garantovane na katastrofu absolútne žiadny vplyv. Už len všetky uvedené aspekty sú každý sám osebe dôvodom na obnovu vyšetrovania.
Prečo bola takáto fatálna? Mohol niečo pilot urobiť, respektíve vyhnúť sa nehode?
Tej katastrofe sa určite dalo zabrániť. Z môjho rýchleho prečítania určitých zahmlene vyjadrených faktorov sa ako fatálne ukazuje najmä akceptovanie vizuálneho priblíženia predčasným strmým klesaním do pre posádku neznámeho kopcovitého terénu, ignorovaním údajov z približovacích mapiek. Ale v priamom prepojení na rezignáciu civilného riadiaceho, ktorý nezastavil lietadlo v nebezpečnom klesaní, keď by musel vidieť fatálne pochybenie posádky. Zlyhali teda „záchranné siete“.
Je záver, že za nehodu môže ľudský faktor, správny?
Ľudský faktor má na vznik leteckej katastrofy určite rozhodujúci vplyv, ale v úplne inom chápaní, ako to interpretuje laická verejnosť aj novinárska obec. Bordel v organizácii je svojou hĺbkovou podstatou práve ten rozhodujúci ľudský faktor. Akurát nemáte na koho ukázať prstom, chýba personifikácia. Rozhodnutie o šetrení financií pri modernizácii a nevybavenie lietadla protizrážkovýnm systémom je tiež ľudský faktor. Až na konci všetkého sú záchranné siete ľudského charakteru, radarový riadiaci lietania, o ktorom sa správa otiera len opatrne, a napokon traja členovia posádky, ktorí to všetko mohli ešte v poslednej chvíli zachrániť, a žiaľ všetci pochybili. Lenže rozhodujúci brloh ľudských faktorov vyšetroval sám seba, pričom len potvrdil, že pod lampou je najväčšia tma. A zhodil vinu na obete.
Ako hodnotíte samotné vyšetrovanie?
Technicky a organizačne dosahovalo štandardnú úroveň, až na jeden vážny faktor, ktorým bolo zverejnenou správou už potvrdené nepozvanie výrobcu lietadla a motorov. Analyticky, metodicky a formulačne absolútne svetové dno kvality. V tomto kontexte naďalej zostáva doslova absolútnou svetovou žumpou prokurátorský charakter vyšetrovania hľadaním vinníka. Katastrofa sa stala a môže slúžiť len ako poučenie. Ak neexistovali indície na spáchanie úmyselného činu alebo hrubého zanedbania hlboko zakorenených a nacvičených vecí, tak prokurátor pri vyšetrovaní nemá žiadne miesto. Tu nebol ani náznak úmyslu. Piloti na type bez simulátora vo flotile s 2 až 4 lietadlami nemohli byť kvalitne vycvičení. To, že nevedeli, čo nevedeli, nie je možné prisúdiť len posádke. Napríklad len teplotná oprava by im zabezpečila najmenej 100-metrovú výškovú rezervu a dnes by všetci žili. Najviac ma prekvapila neuveriteľná arogancia ministerských úradníkov v čase, keď sa ešte zúrivo bránili možnosti zverejnenia vyšetrovacej správy. Po prečítaní určitých častí sa ukazuje prečo.
Zarazilo vás niečo? Alebo je niečo podľa vás sporné?
Veľké množstvo sporných vecí som už naznačil, a tie bude treba preskúmať úplne novými pohľadmi. Čo ma zarazilo, bola inštalácia určitých zariadení bez zapojenia výrobcu lietadla. Tiež neuveriteľne dlhé časy predpísaných opráv lietadla v leteckých opravovniach, hovoríme o mesiacoch v dvojciferných číslach. Ale tiež masívna tolerancia chyby zápisu výšky letovým zapisovačom (až 400 metrov!!!) a chýbajúci hlasový záznamník z pilotskej kabíny. Ale tiež som sa zatiaľ nedopátral prepisu korešpondencie medzi posádkou a riadením letovej prevádzky v etape priblíženia. Prekvapila ma aj lokácia vrtuľníka leteckej pátracej a záchrannej služby až na Sliači namiesto Prešova, jeho nedostatky vo vybavení a neschopnosti pomôcť možno zachrániť zopár obetí, ktoré zrážku možno prežili. Prekvapili ma aj chýbajúce záznamy o niektorých súdnolekárskych záveroch. Je toho veľa. To sú vážne deficity a indikujú mnohé podozrenia, ktoré môže vyriešiť len nové vyšetrovanie nespolitizovanou nadrezortnou vyšetrovacou komisiou. Je toho viac, správa je rozsiahla, nemal som si kedy pozrieť všetky podrobnosti.
Čo je úlohou výrobcu lietadiel pri vyšetrovaní?
Výrobca lietadla má pri každom vyšetrovaní významnú úlohu už len tým, že jeho experti dokážu najlepšie „prečítať“ trosky. Ale zároveň len výrobca vie, či boli všetky modernizácie urobené s jeho súhlasom, alebo načierno. V správe je najdôležitejšie mnoho vecí, ktoré tam chýbajú. A časť z nich chýba preto, lebo do vyšetrovania nezapojili výrobcu lietadla, motorov a vrtúľ.
Môžete v krátkosti povedať, ako sa robí takéto vyšetrovanie? Čo je v ňom rozhodujúce?
Mechanizmy vyšetrovania sú dôkladne vypracované a overené tisíckami katastrof po celej planéte, podrobnosti by boli nudné. Ale rozhodujúce je zozbieranie všetkej relevantnej evidencie, ktorá môže pomôcť identifikovať skryté rozhodujúce aj spolupôsobiace faktory. Len vtedy je možné dosiahnuť kvalifikované závery a identifikovať hĺbkové príčiny, ktoré viedli do katastrofického záveru. Tragédia tejto správy je práve v terminológii, formulácii, politizácii a relevantnosti záverov. Istým spôsobom som čakal veľmi nízku kvalitu, ale skutočnosť bola aj pre mňa po prečítaní prvej časti správy doslova šokujúca. Podrobnejšie sa k tomu vyjadrím potom, keď si nájdem čas na podrobné doštudovanie správy.
Ste pilot – ako sa takéto dokumenty čítajú pilotovi?
Každý pilot si z každej leteckej katastrofy berie predovšetkým poučenie, skúsenosť. Návod, čomu sa vyhnúť. Horšie je, ak boli obeťami katastrofy ľudia, ktorých poznáte. Pri tejto som poznal obidvoch pilotov, letovoda aj niekoľko cestujúcich. Najhoršie je, ak na to doplatia blízki alebo priatelia. Ale veľmi zle sa mi čítala tá extrémne nízka úroveň spracovania a najmä nekvalifikovanosť záverov. Každý pilot vie jednu vec – nikto z nás sa nechce a nechcel zabiť. Ale nikto z nás nemôže ani za to, čo nevie, lebo inštitúcia mu nedala možnosť, aby vedel, čo má vedieť. V takom stave hľadanie vinníkov prokurátorským spôsobom je na tomto nešťastí tá najväčšia tragédia. To samotné je spoločenská katastrofa. Ak piloti prežijú, podstatou vyšetrovania nesmie byť zakrývanie faktov pod dozorom advokáta, ktorý chráni pilota pred prokurátorom a obvinením. Vtedy budú odpovede „nekomentujem“, čo znamená: „dokážte mi to“. Pri vyšetrovaní leteckých katastrof sa musí doslova provokovať čestnosť a otvorenosť, predpokladať nevina. Armáda trpí na takto formovanú bezpečnostnú kultúru zatĺkania, zatajovania, chorej organizačnej kultúry namiesto kultúry otvorenosti. Správa ani len nenaznačila, že možno išlo len o vrchol ľadovca, že niektoré prejavy boli prítomné dlho, dozviete sa to len v kuloároch. To je nezdravé.
Dostávajú v prípade takýchto nehôd podporu?
Dostávajú pozostalí, a dostávali by aj prípadní preživší piloti. Majú a musia ju dostávať. Pilot nelieta pre seba, ale pre organizáciu. Na let ho vysiela inštitúcia, tá zabezpečuje výber, výcvik, technické vybavenie, určuje úlohy, kombinuje posádky. Letecká „firma“ je dozorovaná orgánmi štátneho leteckého dozoru, ani tie nie sú vždy na pulze doby. S lietaním v nezrelom prostredí je spojené riziko. Nemôže byť správne postihovať pozostalých za niečo, kde časť členov posádky zlyhala v skutočnosti len vo funkcii záchrannej siete pred organizačným bordelom. To je hĺbková príčina tejto katastrofy. Zverejnením vyšetrovacej správy sa všetky predpoklady len potvrdili a naplno sa odhalila neuveriteľne nízka kvalita formulácií, zistení aj chápania pojmov. Pritom inštitúcia vyšetrovala druhých a zabudla sa pozrieť do zrkadla. Prečo? Lebo hľadala vinníkov, nie korene problémov. Ak niekto na svoju profesiu alebo na svoje funkčné zaradenie nemá, lebo buď nedorástol, alebo mu chýbajú skúsenosti, prípadne osobnostné predpoklady, za to už vôbec nemôže niesť vinu posádka. V žiadnom prípade nemôžu piloti za extrémne nízku latentnú úroveň bezpečnosti, ktorá priamo súvisí s prevádzkovaním hlboko podkritického počtu lietadiel z každého typu. Naďalej máme po dve až štyri lietadlá, to je časovaná bomba. Nekvalifikovaní politici vo funkciách, na ktoré nemohli dorásť, tomu nerozumejú, odborníci sú v zajatí veľmi nebezpečných šablón myslenia a sebauspokojenia. Prezentujem zdanlivo zaujatý pohľad aktívneho pilota, ale takéto je chápanie v modernom a letecky vyspelom svete a netýka sa to len rozvinutých štátov.