Analytička Angelika Szalayová bola poradkyňou bývalého ministra zdravotníctva Rudolfa Zajaca. V rokoch 2003 až 2005 mala na starosti reformu liekovej politiky. Teraz stojí za pripravovanou reformou nemocníc, ktorej sa končí medzirezortné pripomienkové konanie. Je to druhý raz, čo sa ministerstvo zdravotníctva snaží túto reformu presadiť. O podobnú zmenu v rámci stratifikácie sa snažila aj bývalá ministerka Andrea Kalavská (nom. Smer), tá však stroskotala pred voľbami 2020 na politikoch.
Prečo je táto reforma potrebná?
Ide o najväčšiu systémovú reformu v slovenskom zdravotníctve za posledných viac ako 15 rokov. V systéme slovenského zdravotníctva je nevyhnutné vykonať viaceré zmeny na to, aby sme dobehli štandard poskytovania zdravotnej starostlivosti vo vyspelom svete. Reforma nemocničnej siete je jednou z kľúčových reforiem. Definícia nároku pacienta, teda to, čo sa má pacientovi v nemocnici poskytnúť – v akej kvalite a za akých podmienok, je kľúčovou časťou reformy. Samozrejme, nevyrieši všetky problémy, preto paralelne prebiehajú aj ďalšie kroky na systémové zmeny, ktoré navzájom s reformou nemocníc súvisia – to je napríklad reforma ambulantnej siete a urgentnej zdravotnej starostlivosti.
Cítite nejaké politické tlaky?
Som analytik, ktorý na reforme pracuje. Politické tlaky sa ku mne nedostávajú. Zo začiatku som skôr cítila z komunikácie s jednotlivými nemocnicami obavy, ako bude fungovať zdravotná starostlivosť v ich zariadení. Chápem ich, neexistuje stav, aby sme mali každých päť metrov špičkovú nemocnicu. Preto, aby sme zachovali kvalitu, mali na ňu dostatok peňazí a aby bola dostupná pre všetkých pacientov z ktoréhokoľvek regiónu Slovenska, musíme robiť kompromisy. Sme otvorení konštruktívnej diskusii a pozorne počúvame. Naše zdravotníctvo potrebuje nevyhnutnú systémovú zmenu, dnes je na to vôľa a len spoločne dokážeme zdravotníctvo v prospech pacienta a zdravotníckeho pracovníka posunúť vpred.
VIDEO: Angelika Szalayová o chystanej reforme nemocníc.Viac videí a relácií si pozrite v TV Pravda.ďalšie videá
Kedy pacienti pocítia prvé zmeny?
Nie je to tajomstvo, že nemocnice kvôli dlhoročnej nie aktívnej činnosti, žiaľ, nie sú v ideálnom stave. Potrebujeme vybudovať nové oddelenia, vybaviť niektoré oddelenia novými prístrojmi. Musíme začať sledovať kvalitu výkonov, no rátame tak, že od roku 2024 si pacient bude môcť pri plánovanom výkone vybrať, ktorá nemocnica je na daný zákrok najlepšia. Chceme zverejňovať, akú kvalitu majú jednotlivé nemocnice. Teraz sa snažíme zadefinovať, aké by mali tie indikátory kvality byť. Ak si žena bude vyberať pôrodnicu, tak si bude môcť vybrať napríklad podľa toho, koľko cisárskych rezov pôrodnice vykonajú za rok.
Spomínate, že tu je veľa problémov, prečo teda začínate nemocnicami?
Európska únia nás v tomto zaviazala termínom. Je to preto, že nám boli vyčlenené peniaze na renováciu infraštruktúry nemocníc, je to historická príležitosť na investíciu do zdravotníctva, ktorá sa už nemusí tak skoro znovu zopakovať. Ide o viac ako jednu miliardu z Plánu obnovy a odolnosti. Tieto peniaze nám Európska únia uvoľní len vtedy, keď budeme vedieť rozumne povedať, na čo ich chceme použiť. Musíme si preto povedať, ako má zdravotnícka sieť na Slovensku vyzerať, určiť si medzery a cielene investovať. Neznamená to však, že na iných veciach sa nerobí. No my sme mali výhodu v tom, že to nebolo prvýkrát, keď sa na Slovensku rozpráva o reforme nemocníc. Vďaka mnohým diskusiám, veď obdobný návrh bol už v roku 2019 pod vedením bývalej ministerky zdravotníctva Andrey Kalavskej v medzirezortnom pripomienkovom konaní, sme mali veľký náskok. Touto reformou nadväzujeme na to, čo bolo spravené, len dolaďujeme detaily a vytvárame systém tam, kde pôvodne boli len základy.
Dostupnosť zdravotnej starostlivosti
Čo všetko sa bude musieť zmeniť, aby bola zdravotná starostlivosť dostupná?
Ľudia si často neuvedomujú, že základ a väčšinu zdravotnej starostlivosti, ktorú potrebujú rýchlo a blízko, dostanú v rámci ambulantnej starostlivosti. Urgentný typ zdravotnej starostlivosti, či už formou ambulancie, alebo lôžkovej časti, zostane v každej z nemocníc v regióne. Tento typ starostlivosti tak bude pacientovi k dispozícii do niekoľkých minút. Keď sa rozprávame o akútnej lôžkovej starostlivosti, aj na základe odborných štúdií a postupov vo svete je oveľa dôležitejšie, aby lôžková starostlivosť bola kvalitná. Keď pôjdete do nemocnice jedenkrát za život, potrebujete, aby sa o vás čo najlepšie postarali, pretože môže ísť v rámci zdravotného výkonu o veľký zásah do organizmu.
Čo sa zmení na plánovanej starostlivosti?
Pokiaľ ide o plánovanú zdravotnú starostlivosť, tá sa dohaduje dni, týždne, mesiace dopredu. Vtedy až tak nezáleží, či cestujete 20 kilometrov alebo 30 kilometrov do nemocnice. Podstatná je kvalita a teda to, že máte omnoho nižšie riziko prípadných zdravotných komplikácií. Uvediem príklad. Ak idete na operáciu bedrového kĺbu, tak možno pôjdete o desať kilometrov od domu ďalej, ako ste zvyknutý. No už na druhý či tretí deň, po tom, čo sa rana začne hojiť a váš stav sa stabilizuje, tak vás prevezú do lokálnej nemocnice, kde bude pokračovať rehabilitácia. Z tohto pohľadu si myslím, že to, či je nemocnica vzdialená 20 alebo 30 kilometrov, nie je až také kľúčové. Podstatné je, aby sa v nemocnici o pacienta kvalitne postarali.
Ako to bude pri akútnych stavoch?
<an> V prípade, že vás do nemocnice dostane vážny akútny problém, ako napríklad infarkt alebo úraz, tak v tomto prípade pacienta vezie sanitka. Vtedy je dôležitá rýchlosť a čas, za aký sa dostane do nemocnice. Akútna nemocnica druhého typu v navrhovanej sieti bude preto dostupná do tridsiatich minút. Na porovnanie – napríklad v Rakúsku to je až 45 minút. Faktom tiež je, že síce hovoríme, že do tridsiatich minút by mala byť dostupná akútna zdravotná starostlivosť, no podľa predbežných modelov v reále vychádza priemerne dojazd záchranky s pacientom do nemocnice na 13,9 minúty.
Znamená to, že časť z dnes už existujúcich nemocníc sa premení na doliečovacie zariadenia?
Voláme ich komunitné nemocnice, ale nie sú to také doliečovacie zariadenia, ako ich poznáme dnes, teda ústavy, kde sú chronickí pacienti, ktorí sú tam dlhodobo a potrebujú často viac sociálnu starostlivosť. My to vnímame úplne inak. Podľa reformy tam bude už aj spomínaná urgentná ambulancia. Čo v praxi bude znamenať, že keď sa nemocnice transformujú na komunitné a v okresnom meste viac nebude akútna nemocnica, tak tam urgentná starostlivosť zostane. Chceme vybudovať aj centrá integrovanej zdravotnej starostlivosti – čo sú polikliniky, aj v miestach, kde nemocnice nie sú. Budú slúžiť práve na ambulantnú a urgentnú starostlivosť. Treba si zároveň uvedomiť, že nemocnice ani teraz nie sú rovnomerne rozložené.
Bude rovnaká zdravotná starostlivosť dostupná tak na západe, ako aj na východe Slovenska?
Spádové oblasti sa nebudú riadiť podľa geografie, ale počtom obyvateľov. Pri regionálnej nemocnici je to sto- až dvestotisíc obyvateľov. Vychádzame pritom z minimálnych počtov výkonov, ktoré by mala daná nemocnica dosiahnuť. Dá sa povedať, že na západnom Slovensku, kde je hustejšia zaľudnenosť, bude viac nemocníc, ale kritériá dojazdov do nemocnice sú stanovené pre celú republiku rovnako.
Neobávate sa, že sa budú špecialisti sústreďovať len do vyšších typov nemocníc?
Keby to takto fungovalo, tak by sme ani dnes nemali jediného ambulantného lekára. Práca lekára, sestry či iného zdravotníckeho pracovníka je zároveň poslaním pomáhať druhým v celej krajine a vo všetkých regiónoch. Zároveň v nemocniciach zostanú jednodňové výkony. A, samozrejme, špecialisti na určité špecifické výkony sa presunú na pracovisko, kde sa tieto výkony budú realizovať.
Bude teda aj v komunitných zariadeniach niekto, kto bude vedieť, ako napríklad intubovať pacienta?
Bude tam urgentná ambulancia a jednodňová starostlivosť. No ak sa rozprávame o zložitejších zákrokoch, akou intubácia je, tam očakávame, že nastavíme systém sanitiek takým spôsobom, že sa pozrú na stav pacienta a odvezú ho tam, kde mu vedia poskytnúť adekvátnu zdravotnú starostlivosť a v prípade vážneho zdravotného stavu zachrániť mu život. To znamená, že nie vždy pôjde sanitka do najbližšej nemocnice bez ohľadu na jej typ, ale pôjde adresne do zariadenia, kde špičkoví špecialisti pacienta ošetria.
No z tohto pohľadu to vyzerá tak, že namiesto troch spádových nemocníc bude len jedna a dve sa premenia na iný typ nemocnice. Nebude na tieto lôžka pretlak?
Nie. My sa stretávame so zástupcami všetkých nemocníc, nielen s tými, ktoré sa budú transformovať na komunitné nemocnice, ale aj s tými, ktoré by túto starostlivosť po novom mali prebrať. Slovenské nemocnice majú priemerne viac ako 50 rokov. To znamená, že boli stavané v tom čase na iný objem zdravotnej starostlivosti. Dnes je obložnosť lôžok, mimo pandémie, okolo 60 percent. Nevyužitých 40 percent je aj preto, že v nemocniciach chýba personál.
Menej lôžok, rýchlejšia hospitalizácia
Podarí sa vám aj po znižovaní počtu lôžok zachovať dostatočné kapacity?
Týchto 40 percent potenciálne voľných kapacít by mal podľa našich prepočtov postačovať na to, aby sa časť starostlivosti prepojila. Tiež rátame s tým, že nie všetci pacienti, ktorí ležia na akútnych lôžkach, tam budú ležať aj v budúcnosti. Jednak preto, že na Slovensku chýbajú práve spomínané následné lôžka. Napríklad keď pacient po náhlej mozgovej príhode prekoná akútnu fázu, niekoľko dní si poleží na lôžku, až kým v nemocnici nevedia, kam s ním a púšťajú ho domov skôr, ako by mali. A v domácej liečbe často prichádzajú komplikácie. My chceme skrátiť tú akútnu fázu. To znamená, že pacient strávi kratší čas na akútnom lôžku. No vďaka následným lôžkam sa pobyt pacienta v nemocnici o niečo predĺži, ale bude to na inom type lôžka, alebo aj v inej nemocnici. Nemocnice to zvládnu, väčšinou to nie je tak, že z troch nemocníc sa výkony centralizujú do jednej. Reforma ráta s tým, že z troch sa pôjde do dvoch alebo z dvoch do jednej. Vtedy sa nám podarí zachovať aj dostatočnú kapacitu.
Čo by pomohlo odbremeniť nemocničné lôžka?
Budeme musieť vyriešiť to, že na Slovensku chýbajú ambulantní lekári. Do nemocníc sa dostávajú pacienti, ktorí by mali byť zvládnutí ambulantne, ale keďže sa nedostali k lekárovi, tak ich zdravotný systém nezachytil a skončia v nemocnici. Pochopiteľne, to nie sú jediné veci, ktoré musíme v zdravotníctve urobiť, no táto reforma tomu výrazne prispieva.
Na Slovensku sú dve najčastejšie príčiny úmrtí – srdcovo-cievne choroby a nádorové ochorenia. Ako budú riešené tieto ochorenia?
Starostlivosť o takýchto pacientov má tiež svoje stupne. Veľmi dôležitá pri srdcovo-cievnych ochoreniach je aj ambulantná starostlivosť. Tam je prvotná prevencia. Ak je pacient dobre liečený, tak riziko infarktu klesá. Chceme posilniť aj intervenčné centrá, ktoré by mali na starosti akútne kardiovaskulárne ochorenia. Táto reforma nie je nastavená len tak, že centralizuje a redukuje, ale určite chceme budovať nové zariadenia. Východ Slovenska je v tomto dobrý príklad, pretože tam viaceré špecializované strediská chýbajú. Doteraz vznikali len podľa ľubovôle a ich výstavba nebola riadená. Preto napríklad na západnom Slovensku ich vzniklo oveľa viac ako na východe. Uvediem príklad, keď sa pozrieme na neurochirurgiu, tak tých je na Slovensku 13. Len jedna z nich je však na východe a ostatné sú od Banskej Bystrice na západ. Takéto špecializácie musíme rozdeliť rovnomerne, aby boli dostupné pre pacientov zo všetkých regiónov Slovenska.
Budú špecializované zariadenia pre infarkty, pôrody, úrazy?
Nie, týmto smerom by sme ísť nechceli. Nehovoríme, že také nemôžu existovať, ale základom nemocničnej siete by mali byť nemocnice, ktoré budú vedieť poskytovať rôzne zákroky. Čím viac na jednom mieste, tým väčšia prax a úspešnosť vykonaných operácií. Nemocnice sú aktuálne dimenzované na minulé storočie, nie na prítomnosť. Oddelenia živelne zanikali a teraz chýbajú komplexnejšie nemocnice. Preto plánujeme v reforme presun oddelení a ich centralizáciu do takých nemocníc, kde lekári vykonajú viac zákrokov, čo v konečnom dôsledku pre pacienta znamená, že majú v danej oblasti výbornú prax. Zjednodušene povedané, všetko bude nakoniec závisieť od počtu výkonov. Napríklad v niektorých regiónoch je pôrodnosť vyššia, inde nižšia, preto počítame aj s tým, že v niektorých komunitných nemocniciach budú zachované napríklad pôrodnice.
Čo znamená, že to „bude závisieť od počtu výkonov“?
Ak je výkonov, napríklad aj pôrodov, veľmi málo, tak bezpečnosť pacientky je ohrozená. Preto aj predchádzajúca vláda hovorila o minimálnom počte 600 pôrodov na jednu nemocnicu ročne. My keď sme sa na jar rozprávali s odbornými spoločnosťami, odporúčajú nám nastaviť limit až na 1 600. Tento počet je úplne bežný napríklad v Slovinsku. Nakoniec sme sa rozhodli pre kompromis tisíc. No vzhľadom na to, aby nebola znížená dostupnosť, latka sa môže znížiť na 800 pôrodov ročne na pôrodnicu. Takýto počet výkonov má aj Česká republika. Detaily sú stále predmetom odbornej diskusie a my sme ochotní počúvať konštruktívne poznámky. Neopisujeme len trendy z iných krajín, no nechceme sa bezhlavo púšťať ani do niečoho, čo nemá zaužívanú prax inde.
Je nižší počet výkonov vyšším rizikom pre pacienta? Ako sa to odráža napríklad pri pôrodoch?
Na Slovensku sa kvalita veľmi ťažko hodnotí. Takéto dáta sa tu totiž dlhodobo nezbierali. My v rámci tohto návrhu chceme kritéria kvality definovať inak a budeme sa riadiť práve údajmi. Indikátory kvality, ktoré sa dnes zbierajú, nie sú špecifické. Úmrtia alebo komplikácie po pôrodoch nie sú na Slovensku dostatočne sledované a nevieme odlíšiť, čo je presnou príčinou. Zatiaľ sa riadime údajmi zo zahraničných štúdií. Tie jednoznačne ukazujú, že čím menej zákrokov oddelenia vykonajú, tým je to vyššie riziko pre pacienta. V súčasnosti neexistuje argument, prečo by to na Slovensku malo fungovať inak.
Ako dlho bude reforma trvať?
Financovanie je naplánované na desať rokov. My však chceme, aby sa mnohé z tých zmien udiali v priebehu nasledujúcich dvoch rokov. Desať rokov je skôr plánovaných na horizont dobudovania špeciálnych pracovísk, operačných sál a ďalších projektov, ktoré s reformou súvisia.
Niekde tu ale potom musí byť aj tá najvyššia nemocnica, ktorá bude poskytovať všetko. Kde bude?
Väčšina špecializovaných výkonov sa robí v Bratislave. Keď sme si prechádzali zdravotnú starostlivosť na Slovensku, tak sme zistili, že 75 percent starostlivosti sa robí v regionálnych nemocniciach. To je tá bežná starostlivosť. Potom je 20 percent komplexnej zdravotnej starostlivosti, kam patria nemocnice približne na úrovni krajov. Na koncovej úrovni sú na Slovensku takéto zariadenia tri, tam sa vykonajú približne štyri percentá výkonov. Poslednou, z menej ako percentným podielom, je národná starostlivosť. Pod ňou si môžeme predstaviť napríklad transplantáciu srdca, operácie vrodených vývojových chýb či operácie srdca u detí. Tieto výkony sú však väčšinou plánované, a to znamená, že viac-menej je jedno, kde na Slovensku by to bolo. No v princípe by to malo byť v Bratislave. Ideálne v nejakej novej nemocnici.
Rázsochy?
Napríklad. No transplantácie pečene sa už dlhodobo robia v Banskej Bystrici a to by sme tam chceli zachovať. Vzhľadom na to, že sú to plánované operácie, tak dostupnosť nie je problém. Pacienta môžeme odviezť prípadne aj vrtuľníkom. Špecializované oddelenia budeme budovať tam, kde sú na to vyškolené tímy a pripravené systémy. Napríklad transplantácie pľúc sa na Slovensku vôbec nerobia. Tie sa robia v Čechách alebo v Rakúsku. Dostupnosť v tomto prípade nie je kľúčová, kľúčové je, že to bude naozaj kvalitné.
Chápu poskytovatelia ciele a zmysel tejto reformy?
Aj oni vnímajú potrebu zmeny. Je to nevyhnutný proces, ktorým si aj ostatné krajiny museli prejsť. Niektoré to robili pomocou reforiem, niektoré trošku evolučnejšie, ale výsledok je vždy rovnaký. Poskytovanie zdravotnej starostlivosti sa za posledných niekoľko desiatok rokov výrazne zmenilo. Pacient už neleží týždeň v nemocnici kvôli jednej operácii oka. Mnohé zákroky sa robia v jednodňovej starostlivosti. Keď som ešte chodila do školy, tak nám vysvetľovali, že trvá týždeň, kým pacienta vyšetria, zoperujú a skontrolujú. Dnes sa už používajú pri operáciách oveľa šetrnejšie metódy. Pri operácii žlčníka sa už neotvára celé brucho, ale zákrok sa robí laparoskopicky. Sú to všetko veci, ktoré výrazne skrátili liečbu a pobyt v nemocnici. Vďaka tomu sa pacient skôr dostane na rehabilitáciu a skôr sa vráti k plnému zdraviu. V nemocnici je tiež riziko nozokomiálnej infekcie a každý jeden deň, ktorý tam pacient strávi zbytočne, je z pohľadu bezpečnosti rizikom.
Predsa len pandémia COVID-19 ukázala, aké dôležité sú akútne lôžka. Ráta optimalizácia aj s takýmito katastrofickými scenármi?
Na ďalšie prípadné pandémie musíme byť pripravení. No problém, ktorý na Slovensku spôsobil koronavírus, nebol v tom, že by chýbali obyčajné lôžka. Na vrchole sme mali v nemocniciach štyritisíc pacientov a na Slovensku je pritom 28-tisíc lôžok. Problémom boli chýbajúce lôžka v určitej kvalite, ktoré by boli vybavené kyslíkovými rozvodmi. Presne to chceme zmeniť. Je lepšie redukovať počet lôžok na tie, ktoré nám postačia na zdravotnú starostlivosť, a zároveň zvýšiť ich kvalitu. Ďalším veľkým problémom počas pandémie bol chýbajúci personál. Bez neho ani poľná nemocnica, ani lôžko s kyslíkom nebudú fungovať. Keď sa nám podarí nastaviť sieť optimálnejšie a rozumnejšie, keď sa nám podarí investovať do nemocníc, ktoré budú poskytovať špičkovú starostlivosť, tak aj personál tam bude radšej pracovať. Nie je to tak, že lekári a zdravotné sestry hľadia iba na peniaze. Významný faktor je aj kvalita pracovného prostredia a tú táto reforma zvýši.
Lôžka na rehabilitáciu
No pri komunitnej zdravotnej starostlivosti sa bude musieť poskytovať iný druh starostlivosti. Bude Slovensko mať dostatok personálu pre tieto zariadenia?
Nemyslím si, že to je až taký dramaticky iný typ zdravotného personálu. Je to však iný typ následnej zdravotnej starostlivosti, ako sme zvyknutí. Následná starostlivosť by mala vyzerať inak. Mala by to byť intenzívna rehabilitácia, mali by tam byť v rámci starostlivosti prítomní aj iní špecialisti ako logopédi či psychológovia. Oni by sa mali o pacienta starať a pripraviť ho na návrat do bežného života.
Napríklad?
Napríklad pacient po náhlej mozgovej cievnej príhode, ktorý sa už nevráti do toho bežného života, na ktorý bol zvyknutý. Budú ho čakať určité obmedzenia, s ktorými sa musí naučiť žiť. No nielen pacient sa musí prispôsobiť a fungovať inak, ale aj jeho rodina. Práve preto pripravujeme v spolupráci s ministerstvom práce aj novú koncepciu tejto starostlivosti. Na nej sa teraz pracuje. Preukázalo sa tiež, že aj po ťažkých operáciách treba pacienta čím skôr postaviť na nohy. V minulosti sa myslelo, že je lepšie nechať pacienta dva týždne v pokoji, no práve naopak – ublíži mu to. Podľa najmodernejších vedomostí je potrebné postaviť pacienta „na nohy“ už do niekoľkých hodín od zákroku.
Slovensko starne. Sme druhou najrýchlejšie starnúcou ekonomikou únie, hneď po Poľsku. Rátate aj s týmto?
Sme si vedomí, že narastú všetky hospitalizácie a zdravotné problémy, ktoré sa objavujú u staršej populácie. Na druhej strane však rátame aj s tým, že sa zmení zdravotná starostlivosť. Viac budeme využívať ambulantnú starostlivosť, jednodňovú starostlivosť. Medicína sa vyvíja a my sa jej musíme prispôsobiť.