Čo je to triáž? Keď musia lekári rozhodnúť, kto dostane šancu prežiť

„Rozhodnúť o tom, kto akú liečbu dostane, je vždy psychicky náročné, no nie je to tak, že by sme brali nádej na život niekomu, kto by ju mal. Všetci tí pacienti sú v konečnom ťažení ochorenia,“ hovorí Jakub Hložník, primár oddelenia anestéziológie a intenzívnej medicíny Univerzitnej nemocnice Bratislava.

Infektologička Alena Koščálová, členka Konzília odborníkov, vysvetľuje že covidové lôžka by sa ešte dali navýšiť, no jedine na úkor zdravotníckeho personálu. „Ak by sme navýšili kapacitu, tak sestra, ktorá sa momentálne stará o piatich pacientov, by mala na starosti pätnástich,“ podotýka.

Už niekoľko týždňov sú plne vyťažené lôžka pre pacientov s najťažším priebehom ochorenia covid. Kapacity lôžok s umelou pľúcnou ventiláciou na anestéziologických oddeleniach či high-flow lôžok – s nosnou ventiláciou s vysokým prietokom kyslíka na jednotkách intenzívnej starostlivosti sú vyčerpané a zdravotníci musia so zostávajúcimi nakladať efektívne, no zároveň morálne. Pacientov, ktorí potrebujú intenzívnu zdravotnú starostlivosť, však stále pribúda. Od zavedenia núdzového stavu by mali nemocnice pristúpiť k celoštátnej triáži, teda rozdeľovaniu či skôr výberu pacientov.

Trend posledných dvoch dní ukazuje, že nemocnice sa uvoľňujú, no dôvodom je viac úmrtí ako prepustení pacientov. Len za ostatný týždeň podľahlo koronavírusu vyše štyristo ľudí. V nemocniciach aktuálne leží 3 213 pacientov a viac ako päťsto vyžaduje intenzívnu starostlivosť.

Predobrazom vývoja situácie v nemocniciach sú výjazdy záchraniek. Tie sa blížia k historickému maximu. Sanitky musia podľa šéfa Inštitútu zdravotných analýz Mateja Mišíka denne vyraziť za 1 800 pacientmi s covidom a aktuálnu situáciu narýchlo nezmení ani lockdown. „Opatrenia, ktoré sme prijali, sa na hospitalizáciách odrazia najskôr o dva týždne,“ dodáva.

zväčšiť

triáž

Postrach menom triáž

Triáž je vlastne rozhodovanie, ktorý pacient sa dostane k intenzívnej liečbe. „Toto rozhodovanie preto nesmie byť impulzívne, ale v každom prípade musí rešpektovať príslušné medicínske, etické a právne pravidlá, ktorých špecifickým vyjadrením je aj toto odborné usmernenie,“ píše sa v dokumente ministerstva zdravotníctva.

Vo chvíli, keď je nedostatok prístrojov a pacientov vyžadujúcich intenzívnu starostlivosť pribúda, treba rozhodnúť, kto sa na umelú pľúcnu ventiláciu dostane. Lekárom má pomôcť rozhodnúť sa bodovacia tabuľka. Pacient, ktorého skóre je pod osem, sa dostane na intenzívnu liečbu. Pacient, ktorý by v bodovom systéme získal deväť až desať bodov, by bol umiestnený na oddelenie, kde mu poskytnú konzervatívnu zdravotnú starostlivosť. Tí, ktorí presiahnu desaťbodovú hranicu, pôjdu na oddelenie s paliatívnou starostlivosťou.

Ak mal človek infarkt počas posledných troch rokov alebo ťažkú demenciu či chronické ochorenie pľúc, jeho šanca na lôžko je nižšia ako pacienta bez ďalších diagnóz. Prednosť však majú napríklad zdravotníci, hasiči, policajti, vojaci či dobrovoľníci v nemocniciach. Nerozhoduje ani to, či je pacient očkovaný proti covidu, alebo nie.

Ivan Humeník z advokátskej kancelárie h&h PARTNERS za zaoberá medicínskym právom a zdôrazňuje, že ak sa lekár pri uprednostňovaní pacienta nerozhoduje podľa sympatií, ale berie do úvahy viaceré okolnosti, „nemôže byť braný na zodpovednosť“. Podľa neho lekárom nehrozí právny postih za rozhodovanie, ktorého pacienta pripoja na umelú pľúcnu ventiláciu.

„V práve platí zásada, že nemôžem byť postihovaný za nesplnenie povinnosti, ktorej splnenie nebolo objektívne možné,“ spresnil Humeník s tým, že postup lekára podľa usmernenia nemôže byť protiprávny.

Metodický postup na triáž pacientov na infekčných lôžkach dal ešte v marci vypracovať Etickej komisii bývalý minister zdravotníctva Marek Krajčí (OĽaNO). Dosiaľ sa ešte nemusel použiť, preto je pre lekárov takýto postup novinkou. „Museli sme k tomu pristúpiť len kvôli pandémii covid,“ priznal profesor Jozef Glasa, spoluautor usmernenia. Dodáva, že triáž je bežný medicínsky postup.

Bez emócií, podľa perspektívy

Primár oddelenia anestéziológie a intenzívnej medicíny Univerzitnej nemocnice Bratislava Jakub Hložník pre Pravdu priznal, že ani dnes nedajú pacienta na umelú pľúcnu ventiláciu, ak mu nepomáha ani kyslíková liečba. Dôvod je jednoduchý, starší a chronicky chorý človek s ťažkou infekciou by sa pravdepodobne nezotavil ani na ventilácii. Najhoršie sú na tom ľudia po infarkte, s vysokým tlakom, cukrovkou či pľúcnymi chorobami.

Pripomína, že triáž pacientov na tých, ktorým dajú lôžko s kyslíkom a tých, ktorým poskytnú len paliatívnu starostlivosť, musí byť spravodlivá a férová. Lekári nesmú byť ovplyvnení emóciami, preto pri tomto rozhodnutí musia byť minimálne dvaja lekári a z toho jeden nesmie byť ošetrujúcim lekárom daného pacienta, o ktorého osude rozhodujú.

„Ventilácia nie je liečba, stroj pacientovi pomáha preklenúť fázu, keď má poškodené pľúca,“ vysvetľuje Hložník a dodáva, že o tom, koho pripoja, sa lekári musia rozhodnúť podľa perspektívy liečby. To znamená, že aj napriek všetkej liečbe by sa stav pacienta zhoršoval a lekári sa musia rozhodnúť, či neposkytnú intenzívnu liečbu skôr pacientovi, ktorý má väčšie šance na prežitie. Najdôležitejším kritériom rozhodovania je užitočnosť. Zdravotníci majú poskytnúť lôžko a ľudské zdroje tomu pacientovi, ktorý má najvyššiu šancu zotavenia.

Intenzívna starostlivosť sa zameriava na náhradu alebo podporu zlyhávajúcich životných funkcií u pacienta, pričom sa očakáva ich následné zotavenie. Ide napríklad o lôžko, kde pacient potrebuje umelú pľúcnu ventiláciu, mimotelový obeh, dialýzu alebo podporu krvného obehu.

„Keď je pacient na umelej pľúcnej ventilácii, tak nerozmýšľame nad tým, či ho odpojíme. Pri tejto triáži ide o to, či ho zapojíme,“ zdôraznil Hložník. Neinvazívnou alternatívnou k umelej pľúcnej ventilácii je podľa Hložníka vysokoprietokový kyslík. „Pomáha, dokým sa pľúca zregenerujú, no keď je na tom pacient týždeň a nezlepšuje sa, tak jemu ani ventilácia nepomôže,“ upozornil.

Ak lekári rozhodnú, že pacient nedostane intenzívnu liečbu, tak sa mu dostane konzervatívnej starostlivosti. To je bežná starostlivosť, ktorú napríklad potrebuje pacient pred operáciou. „Rozhodnúť o tom, kto akú liečbu dostane, je vždy psychicky náročné, no nie je to tak, že by sme brali nádej na život niekomu, kto by ju mal. Všetci tí pacienti sú v konečnom ťažení ochorenia,“ priblížil Hložník.

Konečným štádiom je paliatívna starostlivosť, keď cieľom je už len zlepšiť kvalitu života pacienta a zmierniť utrpenie. Lekári v tomto prípade už nezačínajú novú liečbu a ukončujú tú prebiehajúcu. Pacient má mať podľa profesora Glasu naplnené psychické či duchovné potreby.

Ako na vojnovom fronte

„Nemocniční doktori na triáž nikdy neboli zvyknutí. V záchrannej službe sme na takéto situácie trénovaní,“ spresnil prezident Slovenského Červeného kríža a záchranár Viliam Dobiáš.

Situácie, ktoré v súčasnosti zažívajú lekári v nemocniciach, vysvetľuje na príklade z jeho praxe – na havárii autobusu. Hovorí, že na začiatku zásahu je nepomer zdravotníkov a zranených, ktorých je viac.

„Prvá posádka robí triedenie na základe životných funkcií. Sleduje vedomie, dýchanie, krvný obeh a rozdelí poranených do štyroch skupín,“ vysvetlil Dobiáš. Ďalšie posádky zdravotníkov sa venujú kritickým pacientom, chodiacich odvedú nabok, odložiteľní počkajú a mŕtvych nechajú na súdnych lekárov.

Podľa Dobiáša sú odložiteľní tí, ktorým síce musí byť poskytnutá zdravotná starostlivosť, no hodinu vydržia. „My sme na takéto situácie školení, no nemocniční lekári takýto stav zažili naposledy na fronte. Rozhodovať o tom, kto má väčšiu šancu na prežitie, je psychicky náročné,“ ozrejmil.

„Keď prídem k dopravnej nehode a hneď viem, kto je vinník, tak nemôžem k nemu pristupovať inak ako k tým nevinným. Musím postupovať podľa medicínskych kritérií,“ podotkol Dobiáš.