Za záchranu života dal tisíce eur z vlastného. Chirurg zmenil postup počas zákroku, poisťovňa odmieta platiť

„Ak sa niekto chystá na operáciu do zahraničia, tak by si mal preštudovať vyhlášku ministerstva zdravotníctva. Tá určuje určité medicínske postupy, na ktoré treba predchádzajúci súhlas poisťovne,“ upozornil Ivan Humeník, právnik z advokátskej kancelárie h&h PARTNERS. Aj nepriestrelná byrokracia však má svoje diery. V prípade, ak sa zmení medicínsky postup priamo počas operačného zákroku, teda v čase, keď je pacient „pod nožom“ na operačnom stole a nemôže požiadať poisťovňu o súhlas so zmenou plánu, ocitne sa v slepej uličke. Poisťovňa totiž môže z dohody vycúvať a pacient sa prebudí do bizarného sporu o to, kto zaplatí účet za zákrok.

Formálna pravda

Do sporu so Všeobecnou zdravotnou poisťovňou (VšZP) sa kvôli výnimkám a súhlasu vo vyhláške dostal onkologický pacient Juraj Čermák. V jeho prípade sa medicínsky postup rozhodol operatér zmeniť priamo počas zákroku, kedy bol pacient už bol v umelom spánku, a teda o zmene nemohol vedieť. Stalo sa tak aj napriek tomu, že boli s chirurgom dohodnutí, že vzhľadom na pacientovu váhu prebehne operácia klasicky. Tento postup odobrila aj VšZP.

Chirurg však napokon zvolil modernejší, roboticky asistovaný zákrok. Svoje konanie zdôvodnil tým, že to bolo bezpečnejšie a efektívnejšie pre operovaného pacienta. Robotický, taktiež známy ako laparoskopický zákrok prebehol úspešne. Nádor bol pacientovi odstránený, metastázy sa nerozšírili. Zlá správa si však pacienta napokon našla. Zdravotná poisťovňa odmietla operáciu zaplatiť. Čermák si tak domov na krku odniesol účet za zákrok, ako i za laboratóriá a histológiu.

Čítajte viac Slovenskí lekári jej odporučili spísať závet. Dnes sa radšej lieči v Česku

„Poisťovňa má z čisto formálneho hľadiska pravdu. Výkon sa spomína vo vyhláške s tým, že nie je bez predchádzajúceho súhlasu hradený. Poisťovňa ale úplne ignoruje skutočnosť, že pacient nemal dôvod vopred žiadať o súhlas, nakoľko operácia mala byť vedená štandardným spôsobom a v tomto prípade nepodliehala vopred vyslovenému súhlasu poisťovne,“ podotkol právnik Humeník. Základný rozdiel medzi klasickou a laparoskopickou operáciou sú operačné rany. Pri klasickej operácii je operačná raná mnohonásobne väčšia – pri miniinvazívnej operácii sa používa niekoľko malých, väčšinou 0,5 až 1 centimeter veľkých rán.

Dodal, že pri tomto type zákroku má poisťovňa menej nákladov na následnú liečebnú starostlivosť a pre pacienta to znamená kratšiu rekonvalescenciu a menej komplikácií. „Operačný postup sa nezmenil na základe vyžiadania pacienta. V konečnom dôsledku ušetril systému peniaze a bol pre pacienta bezpečnejší, no poisťovňu tieto benefity nezaujímajú a chce pacienta vytrestať za niečo, čo sám nezavinil,“ čuduje sa Humeník.

Išlo o čas

Vlani v máji pánovi Čermákovi, poistencovi štátnej VšZP, diagnostikovali na kolonoskopii zhubný nádor v hrubom čreve. Pokročilému štádiu rakoviny hrubého čreva a konečníka sa dá pravidelnou preventívnou kolonoskopiou predísť. Ročne toto ochorenie diagnostikujú takmer štyritisíc pacientom a viac ako dvetisíc pacientov na diagnózu rakovina hrubého čreva a konečníka zomrie. Slovensko je tak krajinou s druhým najvyšším výskytom tohto ochorenia v Európe, v úmrtnosti mužov je dokonca na čele rebríčka.

Aj kvôli týmto nelichotivým faktom nastala u Čermáka panika. Doktor mu oznámil, že nádor musí ísť do mesiaca von, inak sa pacientov stav zhorší. „Nevedel som, čo mám robiť, ale vedel som, že potrebujem chirurga. Jedného, čo robí onkologické operácie na hrubom čreve, som aj poznal,“ spomína. Pri liečbe rakoviny sa pritom nesmie strácať čas. Ak by pacient nešiel na operáciu hneď, tak následné odkladanie by znamenalo len rozrastanie metastáz a invazívnu chemoterapiu.

Pacienti sa podľa zdravotných poisťovní obracajú za liečbou do zahraničia aj v prípadoch, ak sa ochorenie na Slovensku nedá vyliečiť pre zdĺhavé čakacie lehoty. Keďže mu bol diagnostikovaný nádor, ktorý musel do mesiaca von, rozhodol sa vycestovať do českého Nového Jičína. Jeho známy, chirurg Matej Škrovina tam pôsobí v Centre vysokošpeciali­zovanej onkologickej starostlivosti pre dospelých a ponúkol mu pomoc.

Čítajte viac Aké sú vaše práva a povinnosti pri zmene zdravotnej poisťovne

Chirurg Škrovina v Česku často operuje slovenských pacientov. Priznal, že v tom čase nevedel, že laparoskopický zákrok bez predchádzajúceho súhlasu slovenské poisťovne neuhrádzajú. „Operačný výkon hodnotím ako úspešný, bez komplikácii a s priaznivým pooperačným nálezom pri kontrolných vyšetreniach,“ ozrejmil pre denník Pravda chirurg Škrovina. Nádor, ktorý pocientovi odstránil, bol veľkosti tenisovej loptičky a odobrali asi 40 centimetrov hrubého čreva.

„Nenašli ani náznaky po rakovine, ani po zlej operácii. Doktorka mi na minulotýždňovej kontrole povedala, že jediné šťastie, že ma zoperovali rýchlo. Ak by sa mi rozšírili metastázy, musel by som ísť na rádioterapiu,“ spomína Čermák.

Vraj by išli proti sebe

„Keďže roboticky asistovaná operácia v chirurgii patrí medzi výkony, pri ktorých sa vyžaduje predchádzajúci súhlas zdravotnej poisťovne, bolo potrebné vopred podať žiadosť o udelenie súhlasu na úhradu nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti, čo poistenec v tomto prípade nespravil,“ upozornila Ivana Štefúnová z komunikačného oddelenia VšZP.

Štátna VšZP eviduje za rok 2021 748 žiadostí o zaplatenie liečby v zahraničí. V 737 prípadoch žiadosti vyhovela, v 11 došlo k zamietnutiu liečby.

Spresnila, že ak poskytovateľ zdravotnej starostlivosti postupuje tak, že poistenca pri plánovanej zdravotnej starostlivosti dostatočne neinformuje, podľa Štefúnovej by pravdepodobne z jeho strany išlo o porušenie právnych predpisov, práv a oprávnených záujmov poistenca.

Čítajte viac Mladý Slovák volá do boja s rakovinou umelú inteligenciu. Uznávajú ho doma aj vo svete

„V prípade, ak poskytnutiu zdravotnej starostlivosti nepredchádzalo vydanie súhlasu zo strany VšZP, nie je možná následná refundácia nákladov poskytnutej zdravotnej starostlivosti,“ uzavrela Štefúnová. Štátna zdravotná poisťovňa tvrdí, že ak by k takejto úhrade z ich strany prišlo, tak by porušila platné právne predpisy, ktorými je podľa slov poisťovne viazaná.

Odvoláva sa aj na české zákony. "Zdravotné služby možno pacientovi poskytnúť iba s jeho slobodným a informovaným súhlasom, ak tento zákon neustanovuje inak,“ spomína sa v českom zákone 372.

Dá sa to aj obísť

Právnik Ivan Humeník upozornil, že zdravotná starostlivosť, ktorá je neodkladná, sa neriadi vyhláškou, ale európskym nariadením. Poisťovne podľa jeho slov dokážu v praxi tieto režimy zamieňať. „Ak ide o neodkladnú starostlivosť, ktorá sa riadi nariadením, zdravotná poisťovňa môže udeliť súhlas aj spätne. V tomto prípade však nejde o zmenu režimu, pretože na to nie je dôvod, veď pacient išiel na zákrok, ktorý súhlasu poisťovne nepodlieha. Kladiem si otázku, či hľadanie byrokratických prekážok prečo „nie“ má predstavovať napĺňanie poslania zdravotnej poisťovne zabezpečiť pacientovi účinnú starostlivosť, alebo len neeticky ušetriť finančné prostriedky. Pacient nežiada viac, ako by poisťovňa zaplatila za zákrok na Slovensku ," zdôraznil.

Dodáva, že nakoľko išlo o život ohrozujúcu diagnózu, ktorú nebolo možné v potrebnom čase riešiť na Slovensku, má poisťovňa možnosť aj tento prípad zameniť na režim úhrady podľa nariadenia. „Ešte aj tuto sa poisťovni ponúka priestor, ako vyhovieť právu pacienta. Záleží len od nich, čo je ich prioritou,“ uzatvára Humeník.