Poisťovňa musí Editke preplatiť dvojmiliónový liek. Peniaze však môžu chýbať iným

Malá dvojročná Editka trpí spinálno-muskulárnou atrofiou. Deti v dôsledku tohto ochorenia prestanú postupne sedieť, chodiť a stáť. Časté sú aj problémy s dýchaním a prehĺtaním. Ide o dedičné ochorenie, ktoré nijako neovplyvňuje intelekt dieťaťa, no postihuje časť nervového systému ovládajúceho vôľou pohyby svalov.

12.04.2023 17:32
archív Moniky Rischerovej Foto:
Monika Rischerová s dcérou Editkou.
debata (65)

Choroba, ktorá sa nazýva i SMA2, sa u nej začala prejavovať vo veku desať mesiacov. Ako priblížila jej matka Monika Rischerová, pri hre sa jej začali triasť ručičky. Každým dňom slabla a strácala nadobudnuté schopnosti. Na nožičky sa nikdy nepostavila, už iba sedí a nedokáže chodiť ani po štyroch. Diagnózu jej určili koncom novembra minulého roka, keď mala 19 mesiacov.

Problémom pri liečbe bola aj časová tieseň. Liek je totiž možné podať len do 24. mesiaca života, no ministerstvo zdravotníctva chcelo vo veci najskôr rozhodnúť až v septembri. Napokon koncom marca Okresný súd Bratislava V rozhodol, že štátna Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) musí Editke liek zaplatiť. Najväčšia zdravotná poisťovňa na Slovensku žiadosť o preplatenie lieku predtým už trikrát zamietla.

Rozhovor s matkou Editky si môžete prečítať na ahojmama.sk.

Hoci po rozhodnutí súdu Editka dostala nádej na život, pri udeľovaní výnimiek na lieky môže ísť o nebezpečný precedens.

„Ide o medicínsku problematiku, ktorú by mali riešiť odborníci z oblasti medicíny,“ zdôraznil hovorca súkromnej poisťovne Dôvera Matej Štepiansky. Predpokladá, že sa toto rozhodnutie bude vnímať ako návod na vynútenú úhradu nekategorizovaných liekov v prípadoch, keď nebudú splnené medicínske kritériá.

via clinic Čítajte viac Podvod na zdraví. Falošná klinika zanedbala pacientov a oklamala zamestnancov

Pri schvaľovaní sa prihliada na pacientov stav

Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) pripomína, že poisťovne nemajú rozpočet na nekategorizované lieky, ktoré sa schvaľujú vo výnimkovom režime. Preto v rámci nekategorizovaných liekov nepretržite musia hľadať finančné rezervy a riešenia – limitované zdroje verzus pokroky medicíny.

„Každý z takýchto prípadov VšZP posudzuje individuálne, pričom prihliada na účinnosť a bezpečnosť liečby pre konkrétneho pacienta. Z pohľadu zdravotnej poisťovne je nevyhnutné prihliadať na spravodlivosť, efektívnosť a udržateľnosť financovania požiadaviek na nekategorizované lieky pre všetkých pacientov indikovaných na výnimkovú liečbu,“ spresnila Štefúnová.

Preto podľa nej v oblasti výnimiek musia hľadať kompromisy medzi možnosťami slovenského zdravotníctva a medicínskymi požiadavkami. „Napríklad eliminovať neprimerane drahé intervencie s nízkou pridanou hodnotou pre pacienta s ohľadom na jeho štádium ochorenia,“ ozrejmila.

Poisťovňa liek preplatí

Doteraz dievčatko liečili roztokom Spinraza. Ten ochorenie nezastaví, len odďaľuje jeho príznaky a zlepšuje momentálne fyzické dispozície. Editka však teraz dostane liek, ktorý ochorenie zastaví. Zolgensmu, teda liek, ktorý stojí dva milióny eur, jej podá ošetrujúca lekárka v Národnom ústave detských chorôb v Bratislave.

Dievčatko ho dostane na poslednú chvíľu, ako darček k druhým narodeninám. „Keď sme sa dozvedeli diagnózu, zrútila som sa. Dnes Editku vidím chodiť,“ vraví s nádejou v hlase mamička Rischerová. Tento liek už dostalo viac ako tritisíc pacientov vrátane detí zo Slovenska.

V Česku sa pritom deťom so SMA2 podáva liek úplne bežne. Ak raz lekár Zolgensmu určí ako najvhodnejšiu liečbu, zdravotná poisťovňa ju jednoducho zaplatí. Na Slovensku je liek síce registrovaný, no nie kategorizovaný.

FNsP chirugia operácia lekári Čítajte viac Za záchranu života dal tisíce eur z vlastného. Chirurg zmenil postup počas zákroku, poisťovňa odmieta platiť

To znamená, že poisťovňa ho môže, ale nemusí zaplatiť. VšZP podľa matky v každom zdôvodnení uvádzala iné argumenty, prečo to nejde. „Najskôr nám napísali, že Editka nemá typ ochorenia SMA1, ale SMA2 a vtedy liek nepreplácajú,“ vysvetlila.

Štátna poisťovňa sa proti rozhodnutiu súdu odvolala. „Poisťovňa súdne rozhodnutie vo veci úhrady lieku Zolgensma rešpektuje a zrealizuje všetky potrebné kroky k jeho vykonaniu. Súčasne však využila možnosť podať opravný prostriedok,“ povedala hovorkyňa VšZP Eva Peterová.

Ivana Štefúnová z oddelenia komunikácie VšZP zdôraznila, že poisťovňa už od decembra minulého roka hradí poistenke finančne náročnú, modernú inovatívnu liečbu, ktorú odborníci vzhľadom na štádium jej ochorenia vyhodnotili ako najvhodnejšiu terapiu.

„Súd poisťovni uložil povinnosť uhradiť jej aj ďalší liek na výnimku, čo poisťovňa v danom prípade vníma ako precedens, keďže mala za to, že svoje pôvodné rozhodnutie učinila v súlade s platnou legislatívou a na základe medicínskych faktov,“ spresnila Štefúnová.

Koľko stoja VšZP lieky na výnimku?

  • V roku 2019 bolo VšZP zaslaných 9 562 žiadostí o lieky na výnimku, pričom schválených z nich bolo 8 651. Poisťovňa zaplatila za lieky na výnimku viac ako 31,6 milióna eur
  • V roku 2020 počet žiadostí vzrástol na 10 489, z nich bolo schválených 9 514. Lieky pritom poisťovňu stáli viac ako 30,7 milióna eur.
  • V roku 2021 VšZP dostala 12 772 žiadostí o lieky na výnimku, z ktorých bolo 11 612 aj schválených. Úhrada nekategorizovaných liekov dosiahla viac ako 42,8 milióna eur.
  • V roku 2022 počet žiadostí opäť narástol na 14 545, z toho 13 331 bolo schválených. Štátna poisťovňa za ne uhradila 59,4 milióna eur.

Sympatické, no nebezpečné rozhodnutie

Zdravotnícky analytik Martin Smatana upozornil, že zdravotné poisťovne majú od tohto roku finančný strop na výnimky.

„Inak povedané, na rozdiel od minulosti, keď akýkoľvek schválený liek na výnimku proste šiel len na úkor hospodárskeho výsledku poisťovne, majú poisťovne od roku 2023 strop, koľko môžu minúť na výnimkové lieky,“ ozrejmil. Tento strop podľa neho efektívne znižuje výdavky poisťovní na lieky na výnimku.

„Kým VšZP minula na výnimky minulý rok okolo 59,4 milióna eur, tento rok bude môcť len približne 50 miliónov eur. Toto je samo osebe obrovský problém, lebo približne 40 miliónov eur ročne stoja štátnu poisťovňu rozliečení pacienti na výnimkách z predchádzajúcich rokov,“ podotkol Smatana.

VšZP má teda podľa neho tento rok len približne desať miliónov eur na nové výnimky, pričom už určite niečo minula.

nemocnica, lekar, pacient, zdravotnictvo, cakaren, Čítajte viac Slovenskí lekári jej odporučili spísať závet. Dnes sa radšej lieči v Česku

„Ak súd rozhodne, že časť z tejto sumy musí ísť na jeden liek, tak nech to je akokoľvek sympatické rozhodnutie, berie tým de facto ostatným výnimkovým pacientom. Áno, pacientom, a určite mnohým, lebo Zolgensma je v súčasnosti najdrahší registrovaný liek na Slovensku a za tú sumu sa dalo podporiť mnoho iných „výnimkových“ pacientov,“ zdôraznil Smatana.

Problémom drahých liekov na zriedkavé choroby je, že klinické štúdie majú veľmi málo pacientov. Je tiež na konkrétnom štáte, čo preplatí a čo nie. Výskum stojí miliardy a farmakologické firmy ich chcú zarobiť späť. Inak by lieky na zriedkavé choroby ani nevyvíjali.

„Nový liek stojí spoločnosť, ktorá ho vyvíja, v priemere niekde medzi dvoma až troma miliardami eur,“ vysvetlil pre Markízu zdravotnícky analytik INESS Martin Vlachynský.

© Autorské práva vyhradené

65 debata chyba
Viac na túto tému: #VšZP #zdravotná starostlivosť #kategorizácia liekov #muskulárna dystrofia #spinálna svalová atrofia