Tie však už takmer vyčerpali povolené výdavky na lieky na výnimku. Upozorňujú, že náklady na lieky medziročne stúpajú, preto považujú za potrebné zvýšiť rozpočet pre zdravotníctvo.
„Hoci vstupujeme len do druhého štvrťroka, už teraz sú naše možnosti takmer vyčerpané. Urobíme všetko pre to, aby zdravotná starostlivosť o našich poistencov, vrátane medikamentóznej liečby, nebola ohrozená,“ priblížil Matej Štepiansky PR špecialista zdravotnej poisťovne Dôvera. Náklady Dôvery na tzv. výnimkové lieky za ukončené mesiace január a február 2023 predstavujú 2,84 milióna eur. „V roku 2022 sme za výnimky na lieky uhradili 18,3 milióna eur,“ dodal Štepiansky.
Veľká časť pacientov, ktorí dostávajú lieky na výnimku navyše nie je nová. Poisťovňa si ich prináša z predchádzajúceho roka, lebo ich liečba trvá dlhšie. O to menej priestoru má pre nových.
Pri schvaľovaní sa prihliada na pacientov stav
Každý z takýchto prípadov zdravotné poisťovne posudzujú individuálne, pričom prihliadajú na účinnosť a bezpečnosť liečby pre konkrétneho pacienta. Z pohľadu zdravotnej poisťovne je nevyhnutné prihliadať na spravodlivosť, efektívnosť a udržateľnosť financovania požiadaviek na nekategorizované lieky pre všetkých pacientov indikovaných na výnimkovú liečbu. Teda majú zodpovednosť za elimináciu neprimerane drahých intervencií s nízkou pridanou hodnotou pre pacienta s ohľadom na jeho štádium ochorenia. Týka sa to najčastejšie pacientov, ktorí majú zhubný nádor prsníka, nádor vaječníka, melanóm kože, spinálna svalová atrofia, alebo majú dedičnú neuropatiu.
Union zdravotná poisťovňa môže minúť v zmysle platnej legislatívy vo finančnom vyjadrení približne 3,7 milióna eur na úhradu nekategorizovaných liekov. „Faktom je, že výdavky na nekategorizované lieky sa každým rokom zvyšujú, považujeme preto za potrebné navýšiť rozpočet na zdravotníctvo,“ skonštatovala Kristína Baluchová, hovorkyňa zdravotnej poisťovne Union.
Priznala, že po necelých štyroch mesiacoch už takmer vyčerpali povolené výdavky na nekategorizované lieky. „Tento fakt len potvrdzuje vysokú relevantnosť našich námietok z roku 2021 a 2022 k súčasnému legislatívnemu riešeniu, ktoré však neboli zo strany ministerstva zdravotníctva vôbec akceptované,“ zdôraznila. V minulom roku bola úhrada za lieky na výnimku takmer 6 miliónov eur.
Čítajte viac Poisťovňa musí Editke preplatiť dvojmiliónový liek. Peniaze však môžu chýbať iným
Počet žiadostí z roka na rok rastie
To, že náklady na lieky medziročne stúpajú a štátny rozpočet dostatočne nezohľadňuje, zopakovala aj najväčšia Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP). „VšZP hospodári s limitovanými zdrojmi, ktoré musí použiť v prvom rade na zabezpečenie kategorizovaných liekov a zdravotnej starostlivosti, na ktorú majú poistenci nárok zo zákona, až potom môže schvaľovať výnimky, na ktoré nemá vyčlenený samostatný rozpočet,“ ozrejmila Ivana Štefúnová z oddelenia komunikácie štátnej zdravotnej poisťovne.
Je nevyhnutné zvýšiť dostupnosť inovatívnych liekov cestou kategorizácie. „VšZP je toho názoru, že ak sa liečba určitým liekom stáva štandardnou a jedinou terapeutickou alternatívou, liek by mal byť kategorizovaný a dostupný pre každého pacienta, ktorý spĺňa indikačné kritériá,“ spresnila Štefúnová. Riešením by podľa nej mohlo byť vytvorenie samostatného fondu z prostriedkov EÚ, z ktorého by zdravotné poisťovne mohli za zákonom stanovených podmienok hradiť nekategorizované lieky všetkým indikovaným pacientom.
Počet žiadostí o lieky na výnimku z roka na rok rastie. „V roku 2022 počet žiadostí opäť narástol na 14 545, z toho 13 331 bolo schválených žiadostí,“ skonštatovala Štefúnová.
V roku 2019 VšZP zaplatila za lieky na výnimku viac ako 31,6 milióna eur, v roku 2020 to bolo viac ako 30,7 milióna eur. V roku 2021 úhrada nekategorizovaných liekov dosiahla viac ako 42,8 milióna eur. V roku 2022 VšZP uhradila za lieky na výnimku 59,4 milióna eur.
Čítajte viac Podvod na zdraví. Falošná klinika zanedbala pacientov a oklamala zamestnancov
Ministerstvo ozrejmilo, že strop na lieky na výnimku je momentálne 3,9 percenta z celkových výdavkov zdravotných poisťovní na lieky. „Keďže novela zákona 363 aktívne zaraďuje lieky z výnimkového režimu do zoznamu kategorizovaných liekov, tak na konci roku 2023 ten strop môže zostať v platnosti,“ vysvetlilo. Rezort dodal, že za úhradu výdavkov zdravotnej starostlivosti vrátane výnimkových liekov sú priamo zodpovedné zdravotné poisťovne.
„Vnímame, že situácia je vážna, komunikujeme so zdravotnými poisťovňami a analyzujeme, čo ju spôsobilo. Hľadáme odpoveď na to, či je situácia do takej miery závažná, aby bolo potrebné zvažovať dofinancovanie,“ uviedlo pre TASR ministerstvo zdravotníctva.
Čítajte viac Za záchranu života dal tisíce eur z vlastného. Chirurg zmenil postup počas zákroku, poisťovňa odmieta platiť
Nebezpečný precedens
Pred časom súd rozhodol, že VšZP musí uhradiť jeden z najdrahších liekov na výnimku pre dvojročnú Editku. Hoci po rozhodnutí súdu Editka dostala nádej na lepší život, pri udeľovaní výnimiek na lieky môže ísť podľa zdravotníckeho analytika Martina Smatanu o nebezpečný precedens. „Ak súd rozhodne, že časť z tejto sumy musí ísť na jeden liek, tak nech to je akokoľvek sympatické rozhodnutie, berie tým de facto ostatným výnimkovým pacientom. Áno, pacientom, a určite mnohým, lebo Zolgensma je v súčasnosti najdrahší registrovaný liek na Slovensku a za tú sumu sa dalo podporiť mnoho iných „výnimkových“ pacientov,“ zdôraznil Smatana.
Problémom drahých liekov na zriedkavé choroby je, že klinické štúdie majú veľmi málo pacientov. Je tiež na konkrétnom štáte, čo preplatí a čo nie. Výskum stojí miliardy a farmakologické firmy ich chcú zarobiť späť. Inak by lieky na zriedkavé choroby ani nevyvíjali. „Nový liek stojí spoločnosť, ktorá ho vyvíja, v priemere niekde medzi dvoma až troma miliardami eur,“ vysvetlil pre Markízu zdravotnícky analytik INESS Martin Vlachynský.