Odpočet už v piatok
Niekoľko dní po podaní viac ako tritisíc výpovedí si odborári sadli za jeden stôl s ministrom a rokovania sa mohli začať. Minister Šaško má na zabráneniu kolapsu ešte niečo vyše mesiaca, keďže dvojmesačná výpovedná lehota končí v decembri. Vláda by síce mohla vyhlásiť mimoriadny alebo núdzový stav a prinútiť lekárov pracovať ako počas pandémie koronavírusu, no lekári by fungovali v obmedzenom režime, operovali by napríklad len nevyhnutné prípady.

Minister Šaško jasné stanovisko nedal. „Sústredím všetku pozornosť na to, aby sme sa dohodli,“ opakoval. Šéf LOZ po utorkovom stretnutí informoval, že so Šaškom prebrali všetky body memoranda. Odpočet bodov má podľa Visolajského minister predstaviť v piatok. „Minister sľúbil, že spraví odpočet tých bodov, ktoré sme už prebrali, a budeme mať aj stanovisko z vlády. Takže čakáme na odpovede,“ podotkol.
Minister v stredu po rokovaní vlády na sociálnej sieti informoval zatiaľ len o konaní okrúhleho stola so zástupcami zdravotných poisťovní. Okrem piatkového odpočtu by mal Šaško odborárom budúci týždeň v utorok predstaviť návrhy zákonov k dodržiavaniu Zákonníka práce, personálnym normatívom či manažmentu nemocníc k čomu sedeli aj právne tímy oboch strán. Kľúčové body pre Pravdu zhodnotili traja odborníci na zdravotníctvo.
Kľúčová otázka rokovaní
Ak by LOZ videlo reálne kroky zo strany vlády, došlo by k dohode a lekári by výpovede stiahli, skonštatoval Visolajský. Prísľuby ministra im nestačia. Odborári niekoľkokrát zopakovali, že výpovede podať nechceli, no je to jediný nástroj, ktorý vždy funguje. Viacerí vládni predstavitelia vrátane premiéra Roberta Fica (Smer), ale aj prezidenta Petra Pellegriniho to však označili za nátlak či vydieranie.
„Kľúčová je otázka financií a tá sa nepohne bez ministra financií. A ten sa nepohne bez premiérovho súhlasu,“ uviedol na margo rokovaní pre Pravdu analytik INESS Martin Vlachynský. Zdravotnícky analytik Martin Smatana pripomína, že cieľom týchto kôl rokovaní je detailná analýza plnenia memoranda z roku 2022, ktoré po niekoľkomesačných rokovaniach s odborármi podpísala vláda Eduarda Hegera. „Kým si obe strany nevyjasnia svoje postoja na to, čo sa podarilo splniť, čo sa nedá splniť z objektívnych dôvodov a čo ešte ostáva, tak sa rokovania len ťažko niekam ,pohnú‘. Za mňa teda ide o prípravné stretnutia, kde si jedna a druhá strana vyjasňuje pozície, požiadavky a možnosti,“ zhodnotil Smatana.
Riaditeľ INEKO Dušan Zachar považuje doterajšie rokovania za „oťukávanie“. „Je určite dobré, že minister zdravotníctva ukazuje vôľu načúvať a rokovať. A je dobré, že zatiaľ tu nebadať zákopové vojny, odkazovanie si v médiách, osobné útoky a nevraživosť,“ uviedol. „Tento rešpekt je dôležitý. Ale, samozrejme, tento krehký ľad sa môže aj kedykoľvek prelomiť,“ hovorí Zachar. Vlachynský pripomína, že kľúčová je otázka miezd. „Historicky tieto súboje odborári vyhrávali, tentokrát je vláda obzvlášť tvrdohlavá. Je dosť možné, že situácia sa už do nejakej miery stala osobnou záležitosťou dvoch ľudí a o to ťažšie budú hľadať pragmatické riešenie,“ myslí si analytik INESS. „Ak by ste ma donútili tipnúť si, stavil by som na to, že vláda nakoniec ustúpi,“ uviedol.
Je memorandum splniteľné?
Podľa Vlachynského sú ostatné body memoranda „také body-nebody“. „Vláda na ne môže kývnuť, ale tak, ako rýchlo vyšumeli po roku 2022, tak rýchlo vyšumia aj po roku 2024,“ hovorí. Práve kvôli platom začali lekári hroziť výpoveďami aj tentokrát. Nakoniec ich, po schválení konsolidačnej dohody o platoch sestier i ostatných zdravotníkov, podalo koncom októbra viac ako 3 300.

Na stranu LOZ sa postavilo aj združenie zdravotných sestier a pôrodných asistentiek, Asociácia nemocníc Slovenska či Slovenská lekárska komora. Lekári a zdravotné sestry majú ešte stále v šuflíku pripravené aj výpovede z nadčasov, ktoré platia odo dňa ich podania. Podľa Smatanu však pôvodné memorandum splniteľné nebolo. „O čom svedčí napríklad neúspech pokusu zaviesť trestnoprávnu zodpovednosť za neplnenie normatívov riaditeľom nemocníc ešte začiatkom roku 2023,“ uviedol s tým, že verí v analýzu a aktualizáciu častí memoranda, aby boli požiadavky teoreticky splniteľné a reflektovali situáciu v zdravotníctve v roku 2024.
Aj riaditeľ INEKO si myslí, že viaceré body sú súce na zmenu. „Apeloval by som na predstaviteľov štátu, ktorí majú zastupovať záujem verejnosti a pacientov, aby súčasťou dohody bolo aj podmienenie ústupkov voči zdravotníkom dosiahnutím nejakého zlepšenia ukazovateľov dostupnosti, kvality a efektívnosti poskytovanej zdravotnej starostlivosti. Aby sa vyžadovala aj protihodnota,“ navrhuje Zachar.
Byť či nebyť na rokovaniach?
Aj kvôli témam ako je financovanie a dlhy nemocníc či zmluvy s poisťovňami vznikli pracovné skupiny, v ktorých mal byť aj zástupca rezortu financií. Zatiaľ sa tak nestalo, čo odborári kritizovali, najmä keď sa riešili zmluvy s poisťovňami. Šaško je presvedčený, že partnerom na rokovania za stranu vlády je on. Štátny tajomník rezortu financií Radovan Majerský uviedol, že rokujú s každým, no nie vždy majú na to kapacitné možnosti. „Nemôžeme byť všade,“ povedal.
Podľa analytika INESS by sa patrilo, aby bol na rokovaniach aj zástupca rezortu financií. „Na strane druhej jeho fyzická neprítomnosť neznamená, že nekomunikuje,“ uviedol Vlachynský. Prítomnosť zástupcu z rezortu financií pritom navrhol sám Šaško, výstupy však komunikuje priamo s financmajstrom Ladislavom Kamenickým (Smer). Smatana naopak nevidí dôvod na to, aby bol niekto z Kamenického rezortu na rokovaniach prítomný.
Nevie ani o nikom, kto by mal praktické či technické zručnosti spojené s výkonom auditu či platobných mechanizmov v štátnych nemocniciach. „Prítomnosť kohokoľvek z ministerstva financií by teda bola len „do počtu“ a skôr by slúžila ako politický apel na LOZ, ako k nejakým pragmatickým záverom,“ myslí si zdravotnícky analytik. „Otázka z taktického hľadiska vyjednávania je však načasovanie prítomnosti zástupcov rezortu financií. Má to určitú postupnosť,“ pripomína Zachar.
Rozhodne aj transformácia nemocníc
Šaško mal v stredu s predstaviteľmi vlády hovoriť aj o otázke transformácie štátnych nemocníc na akciové spoločností a tlmočiť im požiadavku LOZ, pre ktoré je to červená čiara. Visolajský opakovane varoval pred hrozbou skrytej privatizácie. Tento jediný bod tak môže stačiť na to, aby rokovania padli. Premiér Fico síce uviedol, že táto téma vôbec nie je na stole a sám pred rizikami transformácie takmer pred pätnástimi rokmi varoval, no štátny tajomník rezortu financií tému vrátil do hry. Podľa Majerského je transformácia ešte stále v pláne, no len v prípade, ak v januári začnú platiť výpovede. Tieto slová podľa odborárov znamenajú hrozbu tichého schválenia privatizácie.

Analytik Smatana myšlienke transformácie nerozumie. „Tento proces bude vyžadovať stovky miliónov eur na urovnanie dlhu a navýšenia zdrojov, aby nemocnice neprodukovali stratu. Počas konsolidácie na to nie sú zdroje, nehovoriac o tom, že to je téma, ktorá vždy bola červeným súknom pre odborové združenia. Kombinovať to, že sa im siahne na platové automaty s tým, že sa ohlási transformácia bola proste od začiatku odsúdená na neúspech,“ hovorí Smatana. Vlachynský nevie, prečo sa neustále píše o „hrozbe“. „Privatizované nemocnice už roky negenerujú dlh, naopak, ich vlastníci do nich investovali. Aktuálne majú minimum lekárskych výpovedí (pár desiatok z 3 000). Dve z troch nových slovenských nemocníc za posledných 30 rokov postavil súkromník,“ ozrejmil analytik INESS.
Smatana poukazuje aj na niektoré výhody transformácie. „Štátne nemocnice by sa dali ľahšie a legislatívne a procesne čistejšie manažovať ako holdingová spoločnosť. Akciové spoločnosti majú jasne zadefinované účtovné pravidlá, ,tvrdé‘ rozpočtové limity, je tam (aspoň teoreticky) vyšší tlak na efektivitu prevádzky,“ hovorí. Na druhej strane však upozorňuje, že najväčšia ministerská akciová spoločnosť – Všeobecná zdravotná poisťovňa – je pravidelne v dlhoch.

„Proces transformácie vyžaduje roky príprav a spomínaných finančných zdrojov a väčšinu benefitov vedia dosiahnuť aj existujúce zariadenia, ak majú šikovný manažment a voľnú ruku od vedenia ministerstva zdravotníctva,“ uviedol. „Za mňa to teda bola zbytočná idea, ktorá len viac ,vyhecovala‘ LOZ k výpovediam,“ hodnotí Smatana.
Vlachynský dodáva, že už len fakt, že jeden vládny predstaviteľ hovorí niečo iné ako ten druhý v tak podstatnej otázke svedčí o tom, že vláda má v zdravotníctve nulový dlhodobý plán a len „prežíva z večera do rána“. „Nie je na to absolútne politická vôľa, zároveň je otázka, či by vôbec existoval potenciálny kupec. Už 20 rokov tu máme aj transformované štátne nemocnice, ktoré nikto nesprivatizoval,“ hovorí.
Transformácia podľa neho nie je cieľom sama o sebe, ale má slúžiť len ako nástroj, ktorý donúti ako manažment nemocníc, tak samotný štát k riešeniam. „Pri transformovanej nemocnici so zlými finančnými výsledkami je nutné rýchlo konať. Zároveň to bude príležitosť rekapitalizovať nemocnice a lepšie prenastaviť úhrady podľa reálnej produkcie. To by mali uvítať aj ich zamestnanci,“ hovorí na margo transformácie Vlachynský. Šéf INEKO si myslí, že transformácia by v sebe niesla potenciál systémovej zmeny, ktorá by mohla priniesť väčší poriadok, transparentnosť pri riadení a hospodárení týchto zariadení. „Ale samo o sebe by len zmena právnej formy nepomohla. Musela by ísť ruka v ruke so zavádzaním ďalších tzv. tvrdých rozpočtových obmedzení (Hard Budget Constraints),“ hovorí Zachar.
„Ak by totiž prišlo k vytváraniu strát a dlhov v transformovaných nemocniciach, vtedy by museli prísť na rad negatívne konzekvencie, odstupňované od ministra zdravotníctva (napr. vypočutie pred zdravotníckym výborom, povinné odvolávanie v NR SR), vrcholového manažmentu nemocnice (zrážky z odmien, zo mzdy, odvolanie) cez primárov (detto) až po radových zamestnancov (pomalšie zvyšovanie platov, obmedzenie kolektívnych zmlúv až po zmrazenie či dokonca zníženie platov). A na úrovni celej nemocnice by mali byť nastolené povinné mechanizmy od ozdravného plánu až po nútenú správu,“ vysvetľuje Zachar.

Okrem toho by podľa neho bolo nutné vymyslieť systém „dlhovej brzdy“ pre nemocnice. „Ultimátnym tvrdým rozpočtovým pravidlom v prípade trvalého zlého hospodárenia by bol pri bežných obchodných spoločnostiach konkurz a prípadný odpredaj častí majetku napr. súkromným investorom, avšak privatizácia na akciovky transformovaných nemocníc by bola podľa slov predstaviteľov vlády zo zákona zakázaná,“ uviedol.
Zachar by sa neobával ani toho, keby časť niektorých akcií notoricky stratových štátnych nemocníc bola ponúknutá v transparentnom medzinárodnom tendri súkromným záujemcom. „Tí by nám mohli ukázať, či sa dá veľká fakultná či univerzitná nemocnica viesť udržateľne. Získali by sme navyše porovnávací prvok v systéme a element súťaživosti, resp. možnosti kopírovania dobrých praktík, z čoho môže potom ťažiť pacient, ako aj zvyšné transformované štátne nemocnice,“ myslí si šéf INEKO.
Z hľadiska konsolidácie verejných financií by transformácia štátnych nemocníc z príspevkových organizácií mohla priniesť efektívnejšie využívanie zdrojov v strednodobom až dlhodobom časovom horizonte. „Avšak krátkodobo by si vyžiadala hádam len jednorazovú, avšak zhruba až miliardovú finančnú injekciu na oddlženie transformujúcich sa štátnych nemocníc, čo môže predstavovať, zásadný problém pre implementáciu takéhoto kroku v čase napätých verejných financií,“ uviedol. „V kontexte bojovného nesúhlasu lekárskych odborárov, a teda narastajúcich politických nákladov, a v spojitosti s populistickou, antireformnou DNA tejto vládnej garnitúry a falošnými ideologickými zábranami mnohých politikov a poslancov parlamentu, nepredpokladám, že k transformácii štátnych nemocníc na akciové spoločnosti v tomto volebnom období príde,“ dodal Zachar.
Ružinov, Rázsochy alebo… nič?
Veľkou témou je aj koncová národná nemocnica. Aj sú názory vládnych predstaviteľov rôzne. Najprv mala byť na Rázsochách, tie začal búrať ešte Peter Pellegrini ako premiér. Exministerka zdravotníctva Zuzana Dolinková (Hlas) však tento zámer zrušila a nemocnicu sa rozhodla presunúť do Ružinova. Predseda Hlasu Matúš Šutaj Eštok, ale aj stranícky minsiter školstva Tomáš Drucker však uviedli, že to nie je reálne. Šaško preto v pondelok prekvapil svojím vyjadrením, že vláda má stále ambíciu začať počas tohto volebného obdobia s výstavbou novej národnej univerzitnej nemocnice v Bratislave.

„Lokalitu vám neprezradím,“ uviedol s tým, že čaká na reálne a aktuálne dáta. „Ak by chcel minister začať s výstavbou ešte počas tohto volebného obdobia, tak sa to dá jedine na Rázsochách a aj s tým by mal čo robiť, aby to stihol,“ hovorí šéf INEKO Zachar. Vlachynský pripomína že aj líder Hlasu Matúš Šutaj Eštok spochybnil Dolinkovej rozhodnutie o presunutí nemocnice do Ružinova. „To, samozrejme, vyvoláva otázku, či nejdeme spraviť zase len ďalšiu obrátku v nekonečnej diskusii ,kde a ako postaviť novú nemocnicu‘,“ myslí si analytik INESS.
Vyjadrenie Druckera a Šutaja Eštoka podľa Smatanu indikuje, že ministerstvo zvažuje buď vrátiť projekt na územie Rázsoch, alebo majú v Bratislave iný pozemok. „Bez tejto informácie sa nedá posúdiť to, či sa do konca volebného obdobia stíha začatie výstavby novej nemocnice. Ak by sa ministerskí úradníci vrátili k príprave projektu na Rázsochách, tak áno, tam so zreteľom rozpracovanosti projektu by sa nemocnica mala bez väčších problémov stihnúť začať stavať do konca volebného obdobia,“ myslí si zdravotnícky analytik.
Ak však pôjde o iné miesto, záleží podľa Smatanu od toho, či treba realizovať búracie práce, či existujú povolenia, či sa tam „zmestí“ predpripravený projekt Rázsoch, alebo či bude treba urobiť nový projekt. „Na príklade novej vojenskej nemocnice v Prešove vieme, že ak je pozemok a potrebné plány plus-mínus v súlade s povoleniami, tak sa výstavba dá stihnúť o konca volebného obdobia,“ hovorí. „Na druhej strane, čo je takmer isté je to, že ak by projekt ostal na mieste súčasnej nemocnice v Ružinove, tak tam sa so zreteľom všetkých potrebných úprav, krokov a dohôd, výstavba novej nemocnice do konca volebného obdobia nezačne,“ dodal Smatana.
Šaškove herkulovské plány
Minister zdravotníctva okrem rokovaní s odborármi predstavil aj vlastné ambiciózne plány. Chce pristúpiť k systémovým zmenám vo vzdelávaní, deklaruje vytvorenie udržateľnej a realistickej stratégie rozvoja ľudských zdrojov v zdravotníctve a zadefinovať chce aj kompetenčné rámce pre jednotlivé povolania. Jednou z najväčších výziev je podľa Šaška nedostatok kvalifikovaného personálu, najmä sestier.

Medzi jeho ďalšie ciele preto patrí stabilizácia personálnej situácie, chce zabrániť zadlžovaniu štátnych nemocníc, zdôraznil potrebu hľadať úspory v rámci rezortu, vykonanie dôsledného auditu pokiaľ ide napríklad o úväzkovosť v celom sektore. Minister pritom priznáva, že výsledky sa pri niektorých zmenách ukážu o niekoľko rokov. Ako hodnotia jeho ciele odborníci? Podľa šéfa INEKO Zachara sú ciele dôležité, niektoré sa dajú napĺňať rýchlejšie, niektoré prinesú výsledky až o niekoľko rokov. „Ale treba začať. My sme ,majstri sveta‘ v koncipovaní rôznych stratégií či zámerov, ale keď má prísť k realizácii, vtedy to obvykle začne haprovať. Takže pre definitívne hodnotenie musíme počkať na reálne kroky ministra,“ dodal.
Analytik Vlachynský hovorí, že niektoré záväzky sú technického charakteru a bude záležať len od vôle a manažérskych zručností rezortu, aby ich splnil. „No napríklad ,vyriešenie‘ nedostatku sestier či zabránenie zadlžovania nemocníc sú herkulovské úlohy, ktoré si okrem deklarácie pred kamerami budú vyžadovať aj detailný plán (ktorý sme zatiaľ nevideli), ako aj ochotu obetovať na zdravotníctvo politický kapitál a urobiť z neho vysokú vládnu prioritu,“ hovorí.
Smatana dodáva, že viaceré ciele sa už postupne realizujú, napríklad úpravy personálnych normatívov či kompetencie pracovníkov, ku ktorým od začiatku roka prebehli viaceré rokovania a existujú už aj legislatívne návrhy či konkrétne projekty. „Očakávať však, že sa do konca volebného obdobia podarí zastabilizovať personál, je naivné. Aj ak by sa všetky kroky spravili ,dokonalo‘, tak proces vzdelávania lekárov, sestier či akéhokoľvek zdravotníckeho odborníka trvá roky a hmatateľné výsledky by sa dostavili až po roku 2030. Ani vtedy by sme však nemohli hovoriť o stabilizácií, ale len zlepšení stavu personálu, nakoľko deficity a demografia personálu sú neúprosné a táto téma bola roky politicky a manažérsky zanedbávaná,“ ozrejmil.
Zdravotnícky analytik pripomína, že stratégiu rozvoja ľudských zdrojov začala chystať ešte v roku 2023 exštátna tajomníčka Lenka Dunajová-Družkovská. „Je to taktiež jeden z projektov súčasnej projektovej kancelárie ministerstva, tak verím, že sa podarí dotiahnuť to do úspešného konca,“ hovorí. „Audit úväzkovosti či realizácia úspor v štátnych nemocniciach je možná, podarilo sa to svojho času aj exministrovi Druckerovi. Všetko bude závisieť len od tímu a prístupu, aký si minister Šaško zvolí a pochopiteľne politickej vôle odstrihnúť firmy, ktoré sa priživujú na štátnych nemocniciach,“ uviedol. „História však potvrdzuje, že tento krok sa aj časovo aj procesne dá zrealizovať, ak bude v skutočnosti úprimný záujem ministra Šaška. Aj keď tento krok spomalí mieru zadlžovania nemocníc, vieme, že celkový deficit sa podarí vykryť jedine ak sa dofinancuje segment nemocníc, čo so zreteľom konsolidačného balíčka nebude v roku 2025 možné,“ dodal Smatana.