Ombudsman hovorí, že keďže súčasné pravidlá pacientom nezaručujú rovnaký prístup k bezplatnej zdravotnej starostlivosti, sú v rozpore s ústavou a ľudskými právami. Keď poisťovňu požiada o preplatenie liečby niekto so vzácnym ochorením, ktorých liečba dosahuje aj státisíce eur, neexistuje záruka, že sa mu dostane pomoci.
Poisťovne legislatívne robia v takýchto prípadoch len výnimky, riadia sa zákonom o rozsahu a podmienkach úhrady liekov. Dobrovodský pritom tvrdí, že to odporuje viacerým článkom Ústavy SR, Medzinárodného paktu OSN o hospodárskych, sociálnych a kultúrnych právach a Dohovoru Rady Európy o ochrane ľudských práv a dôstojnosti človeka.
Zákon v súčasnosti podľa neho nedostatočne reguluje podmienky úhrady lieku, a zdravotné poisťovne sa tak riadia vlastnými internými metodikami. Pri dvoch pacientoch s rovnakou diagnózou preto dochádza k odlišnému prístupu.
Čítajte viac Rezort zdravotníctva musí zaplatiť miliónovú pokutu. Súd vyhovel žalobe Union
Okrem toho sa Dobrovodskému nepozdáva ani výdavkový strop, ktorý zdravotné poisťovne nemôžu pri míňaní peňazí na výnimkové lieky prekročiť. Ak totiž lekár príde na to, že niekto trpí rovnakou chorobou ako pacient, ktorého vyšetroval len pár mesiacov alebo týždňov predtým, existuje šanca, že poisťovňa za ten čas už dosiahla limit a nemôže novému pacientovi uhradiť ten istý liek. „Má o vašom prežití a liečbe rozhodnúť to, či vám diagnostikujú ťažkú chorobu v januári alebo v novembri?“ pýta sa ombudsman.
Štandardizovanie liekov
Spomedzi troch zdravotných poisťovní na Slovensku vyčleňuje na výnimkovú liečbu najväčší objem financií Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP). Dobrovodského rešpektuje a avizuje, že volá po tom, aby čo najviac účinných liekov prešlo z výnimkového režimu do štandardnej kategorizácie.
„Týmto spôsobom sa výrazne zjednoduší prístup pacientov k potrebnej liečbe bez zdĺhavého procesu schvaľovania,“ uviedli z tlačového odboru pre Pravdu.
VšZP tvrdí, že hľadá spôsoby, ako poistencom pomáhať, no rozhodovanie o úhrade takýchto liekov sa riadi prísnymi odbornými kritériami. V súlade s platnou legislatívou v roku 2025 poisťovňa disponuje objemom približne 30,5 milióna eur určených na výnimkovú liečbu.
PR špecialista súkromnej poisťovne Dôvera Matej Štepiansky Pravde priblížil, že v roku 2024 bolo minutých na výnimkovú liečbu 12 miliónov eur. Za uplynulých päť rokov dosiahla Dôvera najvyššiu sumu v roku 2022, a to 19,3 milióna eur. Súkromná poisťovňa Union vynaložila vlani podľa jej hovorkyne Beáty Dupaľovej Ksenzsinghovej niečo vyše 3,9 milióna eur.
Sumy sa, prirodzene, odvíjajú aj od počtu poistencov v jednotlivých poisťovniach. Stanovuje ich takzvaná programová vyhláška, ktorú vydáva každý rok ministerstvo zdravotníctva. Pri tomto limite pritom Union súhlasí s Dobrovodským a považuje ho za „vysoko rizikový“.
„Čerpanie si stále sledujeme a hoci minulý rok sme sa do neho veľmi tesne zmestili, teraz sa obávame situácie, že bude limit prekročený a či táto suma bude postačujúca na pokračovanie liečby všetkých momentálne liečených pacientov a aj na všetky nové žiadosti,“ priznala Dupaľová Ksenzsinghová.
Ústavný súd
A aj Dôvera vidí so súčasnými zákonmi problém. „Už roky upozorňujeme na to, že systém výnimiek, tak ako funguje dnes, nie je v poriadku. V tom sa s pánom ombudsmanom zhodneme,“ napísal nám PR špecialista Dôvery Štepiansky.
Poisťovňa vysvetľuje, že výnimkový proces sa v súčasnosti využíva ako bežný úhradový mechanizmus, no je za to, aby skutočne slúžil iba na lieky na výnimku. „Štát má v rukách nástroje na to, aby určil, ktoré lieky majú byť hradené z verejného zdravotného poistenia a ktoré nie. Nie je to úloha zdravotných poisťovní,“ doplnil Štepiansky.
Čítajte viac Deň D pre detských pacientov so vzácnou chorobou sa blíži. Ako sa k „palčekom“ zachová minister Šaško?
Ombudsman Dobrovodský preto žiada Ústavný súd o prekontrolovanie podozrenia, že by v tomto prípade mohlo ísť o neústavný zákon. Zároveň chce, aby súd motivoval ministerstvo zdravotníctva k úprave legislatívy.
Obrátil sa tiež priamo na šéfa rezortu Kamila Šaška (Hlas), premiéra Roberta Fica (Smer) a poslancov. „Bolo by dobré, ak by parlament vedel predbehnúť Ústavný súd a navrhol zmenu legislatívy,“ skonštatoval Dobrovodský.
Ministerstvo hľadá riešenia
Ombudsman Dobrovodský k téme zároveň zvolal okrúhly stôl na 22. mája. Účasť podľa jeho slov potvrdili zástupcovia rezortov zdravotníctva a vnútra, všetkých troch zdravotných poisťovní, Generálnej prokuratúry SR či Najvyššieho kontrolného úradu SR
„Cieľom okrúhleho stola je prispieť k legislatívnej úprave, ktorá by zohľadnila nielen očakávania odbornej verejnosti a fiškálne možnosti systému verejného zdravotného poistenia, ale do centra pozornosti by kládla pacienta, rešpektujúc jeho základné práva,“ dodal.
Ministerstvo zdravotníctva aktuálne pripravuje reformu liekovej politiky a deklaruje, že v súčasnosti túto oblasť dôkladne analyzuje a hľadá riešenia v prospech pacienta.
Čítajte viac Slovenskí pacienti dostanú nové moderné lieky
„Lieky uhrádzané poisťovňou v režime výnimiek neprešli procesom kategorizácie, teda nespĺňajú zákonné podmienky na ich úhradu z prostriedkov verejného zdravotného poistenia,“ poznamenalo ministerstvo.
O úhrade takéhoto lieku rozhoduje zdravotná poisťovňa v rámci svojich kompetencií. Ministerstvo zdravotníctva do tohto procesu nevstupuje a nie je ani odvolacím orgánom,“ doplnil rezort zdravotníctva pre TASR.
Zdravotná poisťovňa Union dodala, že má za to, že ministerstvo je za štátnu liekovú politiku samo zodpovedné, a bude preto túto problematiku musieť riešiť. „Ministerstvo zdravotníctva avizovalo, že sa tento rok bude aktívne venovať liekovej politike, preto očakávame, či a aké zmeny pripravuje,“ uzavrela hovorkyňa poisťovne.