Ak Všeobecná nedá súhlas, pacienta liečiť nebudú

Zbalený a pripravený. Až v nemocnici pri nástupe na pobyt sa pacient dozvie, že liečbu mu Všeobecná zdravotná poisťovňa neschválila.

Všeobecná zdravotná poisťovňa
V usmernení, ktoré rozposlala Všeobecná zdravotná poisťovňa nemocniciam, im prikazuje, že bez jej súhlasu nemôžu prijať pacienta na plánovanú operáciu či liečbu.
Autor: ,

Musí sa vrátiť domov a čakať na nový termín. Od júla sa stalo viac takýchto prípadov. Najväčšia poisťovňa Všeobecná zdravotná, ktorá má vyše 3,3 milióna poistencov, prišla s novými pravidlami. Tie sa podľa odhadov dotknú vyše 300-tisíc ľudí. V usmernení, ktoré rozposlala nemocniciam, im prikazuje, že bez jej súhlasu nemôžu prijať pacienta na plánovanú operáciu alebo liečbu.

Ak má pacient dlhy voči zdravotnej poisťovni, môže sa stať, že nebude hospitalizovaný vôbec. Súhlas poisťovne netreba pri akútnych prípadoch. O tom, kto a kedy bude liečený v nemocnici, rozhodovali do júla iba lekári.

Nový systém prináša do nemocníc administratívnu záťaž. Nemocnice denne prijímajú na lôžka 20 až 50 ľudí, niektoré aj stovku. Väčšina z nich sú poistenci Všeobecnej. Teraz každého musí odsúhlasiť poisťovňa. Pacienti sú zmätení, vidia v tom reguláciu a šetrenie. Obávajú sa, že budú dlhšie čakať na operácie, nemocnice zas toho, že prídu o peniaze.

„Predlžuje sa čas – od rozhodnutia lekára o plánovanej hospitalizácii po skutočný nástup pacienta, pretože sa musí čakať na schválenie zdravotnou poisťovňou,“ hodnotí zmenu Galina Matunáková z Nemocnice s poliklinikou v Topoľčanoch.

Najväčší dosah má nové usmernenie podľa prezidenta Asociácie nemocníc Slovenska Mariána Petka na pacientov. Tí podľa neho neboli zvyknutí, že im termíny nástupu do nemocnice manažovala zdravotná poisťovňa a dozvedajú sa to od nemocnice.

Petko vyslovil aj obavu, že nemocnice môžu prísť o peniaze „V budúcnosti to pre nemocnice môže znamenať výpadok finančných prostriedkov, ak by poisťovňa príliš dlho odďaľovala termíny operácií,“ tvrdí Petko. O koľko by nemocnice mohli prísť, bude vedieť Petko zhodnotiť až po niekoľkých mesiacoch. „Uvidíme, ako sa to prejaví,“ povedal. Dôvodom takejto regulácie môžu byť podľa neho aj nízke platby štátu za svojich poistencov, čo spôsobuje nedostatok peňazí na strane poisťovní.

Alena Michalicová z referátu komunikácie Všeobecnej zdravotnej poisťovne vysvetľuje, že ide o nový spôsob sledovania a schvaľovania hospitalizácií, takzvaný EHospik. „V žiadnom prípade nejde o reguláciu počtu hospitalizácií, je to moderný nástroj na efektívne manažovanie plánovanej zdravotnej starostlivosti, ktorý je trendom a využívajú ho aj iné zdravotné poisťovne,“ reagovala Michalicová.

Termín operácie alebo liečby si podľa Michalicovej plánuje v prvom rade ošetrujúci lekár a poisťovňa dohliada na opodstatnenosť hospitalizácie a dodržiavanie poradia pacientov tak, aby nedošlo k zhoršeniu zdravotného stavu. „Zmenila sa len forma, nie podstata, a plánované hospitalizácie sa budú schvaľovať online,“ dodala Michalicová.

Po novom by sa pacient mal na operáciu či zákrok objednať v príjmovej ambulancii nemocnice alebo ho objedná odosielajúci lekár. Poisťovňa by sa mala do 14 dní vyjadriť, či s tým súhlasí.

Pacient si potom v príjmovej ambulancii alebo v poisťovni zistí, kedy má potvrdený nástup. Niektorí pacienti sa však o schválení či neschválení liečby dozvedeli v poslednej chvíli. "Už sa nám stalo, že do termínu plánovanej hospitalizácie sme súhlas poisťovne nedostali. Pacient bol psychicky aj fyzicky pripravený, museli sme dohodnúť neskorší termín. Ale to bola výnimka.

Na základe nej sa snažíme naše postupy objednávania racionalizovať tak, aby sme zbytočne neznervózňovali pacientov a docielili súlad s novými pravidlami," povedala výkonná riaditeľka Fakultnej nemocnice s poliklinikou v Skalici Renáta Kormanová. Či sa im to bude dariť, ukáže čas.

Pacient je podľa usmernenia VšZP viac termínovo viazaný. Myslí si to riaditeľka Liptovskej nemocnice s poliklinikou v Liptovskom Mikuláši Ľudmila Pohančeníková. „Pri objednávaní pacienta na oddelení nie je možné ho hneď informovať o termíne nástupu na hospitalizáciu, ten sa mu môže presunúť na neskôr,“ povedala Pohančeníková. Problém podľa nej môže vzniknúť, ak si pacient robí predoperačné vyšetrenia k plánovanej hospitalizácii a termín sa mu posunie.

Na to poukázala aj Katarína Kapustová, hovorkyňa Univerzitnej nemocnice v Martine. Ak systém, s ktorým prišla poisťovňa, nebude pružný a rýchly, mohlo by dochádzať k odkladom a pacienti by museli predoperačné vyšetrenia opakovať.

„Nahlasovanie plánovaných hospitalizácií znamená pre Fakultnú nemocnicu v Trenčíne najmä nárast administratívnej záťaže,“ podotkla námestníčka riaditeľa pre ľudské zdroje Lucia Mizeráková a zároveň dodala, že nevedia odhadnúť, ako tento systém ovplyvní dĺžky čakacích lehôt na operácie, keďže to platí len dva mesiace.

Tomáš Král, hovorca siete Svet zdravia, ktorá združuje 12 regionálnych nemocníc, pripomenul, že ak nemocnica prijme pacienta bez súhlasu poisťovne, tá jej potom zaplatí iba 25 percent z nákladov na liečbu.

Radoslav Herda z občianskeho združenia Slovenský pacient si nemyslí, že poisťovňa zavádza moderný nástroj na manažovanie pacientov, skôr naopak. „Chápem to ako spôsob šetrenia v zdravotníctve, čo vnímam ako nebezpečenstvo, že sa ľuďom nedostane zdravotná starostlivosť tak, ako by sa mala. Budú sa predlžovať čakacie lehoty na operácie,“ mieni Herda. Politici podľa neho avizujú, že peňazí do zdravotníctva pôjde menej a nebude sa škrtať na platoch lekárov a iných zdravotníckych pracovníkov, ale bude sa škrtiť možno na liekoch alebo na výkonoch. V konečnom dôsledku na to nedoplatí len nemocnica, ale najmä pacient.

Hospitalizácie dopredu odsúhlasuje aj zdravotná poisťovňa Dôvera, ktorá má vyše 1,4 milióna poistencov. Podľa hovorkyne Moniky Šimunovej sú s nemocnicami spojení online systémom už desať rokov. „Systém poistencom zaručuje, že ich nikto nepredbehne, nemocniciam to, že im všetky nahlásené a odsúhlasené hospitalizácie zaplatíme,“ vysvetľuje hovorkyňa poisťovne Monika Šimunová.

Pobočky Dôvery denne posúdia a skontrolujú 150 až 200 návrhov na plánovanú hospitalizáciu. Do troch dní revízni lekári rozhodnú o termíne, pacient sa ho dozvie cez SMS alebo e-mail. Poisťovňa liečbu neschváli, ak nemocnica nepredloží kompletnú dokumentáciu. Nemocnica má sedem dní na jej doplnenie. Ročne hospitalizujú viac ako 220-tisíc poistencov Dôvery, na plánovanú liečbu sa chystá vyše 30-tisíc z nich.

© AUTORSKÉ PRÁVA VYHRADENÉ

Súvisiace články:

Domov sociálnych služieb v bratislavskej Rači,

Podozrivé nešťastia v domove pre seniorov

01.10.2016 18:00

Dve nešťastia za sedem týždňov a nikto kompetentný sa tým nezaoberá. V bratislavskom Domove sociálnych služieb v Rači si siahla na život žena.

Richard Sulík

Sulík: V europarlamente som toľko, koľko treba

01.10.2016 13:35

Líder strany Sloboda a Solidarita (SaS) a europoslanec Richard Sulík trávi v europarlamente toľko času, koľko treba.

vojaci, NATO, vojenské cvičenie,

Záujem o zaradenie do aktívnych záloh prejavilo 80 ľudí

01.10.2016 13:32

O pilotný projekt aktívnych záloh prejavilo záujem 80 ľudí. Nie je však vylúčené, že konečný počet záujemcov bude ešte o niečo väčší.

angela merkelová, merkelová

Merkelová: Svoju utečeneckú politiku som nezmenila

01.10.2016 18:34, aktualizované: 20:30

Nemecká kancelárka Angela Merkelová odmieta tvrdenia, že zmenila svoju utečeneckú politiku.

Domov sociálnych služieb v bratislavskej Rači,

Podozrivé nešťastia v domove pre seniorov

01.10.2016 18:00

Dve nešťastia za sedem týždňov a nikto kompetentný sa tým nezaoberá. V bratislavskom Domove sociálnych služieb v Rači si siahla na život žena.

Viktor Orbán, Fidesz, Maďarsko

Orbán si prehru v referende o migrantoch nepripúšťa

01.10.2016 18:00

Do poslednej chvíle nie je jasné, či nedeľné referendum, v ktorom premiér Viktor Orbán žiada Maďarov, aby odmietli migračné kvóty, bude úspešné.

zostrelenie, lietadlo, boeing, ukrajina, MH17

Rusko si predvolá holandského veľvyslanca pre haváriu MH17

01.10.2016 17:06

Ruské ministerstvo zahraničných vecí si predvolá holandského veľvyslanca v Moskve, aby mu vyjadrilo nespokojnosť s výsledkami vyšetrovania havárie MH17.