Otázka diskriminácie pacienta však zostáva otvorená no rodina malej Editky liek zatiaľ nebude musieť uhradiť z vlastného. Prípad Editky najskôr v marci uspel na Okresnom súde Bratislava V., ktorý bezodkladne nariadil štátnej poisťovni dvojmiliónový liek Zolgensma uhradiť. VšZP za liek zaplatila, Národný ústav detských chorôb sa v marci tešil, že pacientke lekári liek podali, no voči rozhodnutiu súdu sa zdravotná poisťovňa odvolala a napokon uspela na krajskom súde.
Rozhovor s matkou Editky si môžete prečítať na ahojmama.sk.
„Krajský súd zmenil rozhodnutie súdu prvého stupňa a návrh žalobkyne na nariadenie neodkladného opatrenia zamietol, čím potvrdil, že neboli splnené podmienky na jeho nariadenie, a teda na úhradu lieku. VšZP prehodnocuje ďalšie kroky,“ uviedla hovorkyňa Eva Peterová.
Spinálna svalová atrofia
- Spinálna svalová atrofia (SMA – Spinal muscular atrophy) je vrodené ochorenie, pri ktorom dôjde k postupnému ubúdaniu svalstva, a teda schopnosti sa pohybovať.
- SMA I. typu, akútna infantilná forma (taktiež choroba Werdniga a Hoffmanna I), bola pomenovaná podľa G. Werdniga a J. Hoffmanna, ktorí chorobu ako prví popísali. Tá sa prejavuje v priebehu prvých 4 – 6 mesiacov veku. Deti trpiace SMA I. typu obyčajne neprežijú 2 roky života.
- Liečba tejto choroby ešte neexistuje, do istej miery možno ovplyvňovať jej príznaky. Ťažkosti niektorých pacientov môže zlepšiť podporná pľúcna ventilácia.
Ľudské práva nad fiškálne záujmy
Kolečko po súdoch sa však týmto rozhodnutím nekončí. Rodičia maloletej Editky, ktorej VšZP uhradila liek Zolgensma na základe súdneho rozhodnutia, sa obrátia so sťažnosťou na Ústavný súd.
Dvojročnú pacientku zastupuje právnička Slovenského národného strediska pre ľudské práva Zuzana Vlčeková. Tvrdí, že Editke vznikol nárok na úhradu lieku preto, lebo poisťovňa je povinná dodržiavať zásadu rovnakého zaobchádzania. Štátna zdravotná poisťovňa liek Zolgensma v tomto roku uhradila ešte dvom poistencom. Poukázala na to, že hneď po narodení im vďaka pilotnému novorodeneckému skríningu potvrdili SMA 1. typu, no Editke ho zamietli.
Čítajte viac Poisťovňa musí Editke preplatiť dvojmiliónový liek. Peniaze však môžu chýbať iným
Pacientke mal byť podaný liek do dvoch mesiacov, odkedy sa rodina obrátila na súd. Zolgensma musí byť podaný do druhého roku života, preto podľa právničky Vlčekovej použili neodkladné opatrenie.
Tvrdí, že poisťovňa využila fakt, že súdy sa tejto problematike nevenujú. Do prípadu sa zapojili aj súkromné poisťovne, ktoré odkazovali na to, že ak krajský súd potvrdí rozhodnutie, že liek mal byť uhradený, povedie to k zrúteniu zdravotného systému. Dôvodom podľa nich malo byť to, že aj ostatní pacienti sa budú dožadovať úhrady liekov. „Tu však ide o špecifickú situáciu a to, že či došlo k diskriminácii treba vyhodnocovať v každom jednom prípade. Teraz to neznamená, že keď poisťovňa niekomu uhradí liek, tak ho musí uhradiť všetkým. Treba skúmať dôvod, prečo ho zamietla,“ zdôraznila právnička.
„Rodina nateraz nebude musieť liek uhradiť zo svojho. Ak by poisťovňa zamietla úhradu lieku s tým, že naň nemá, tak to je v poriadku. To nie je zakázaný diskriminačný dôvod, to je objektívna skutočnosť. No v prípade Editky ho zamietla z dôvodu, že pri jej diagnóze a štádiu ochorenia nebola preukázaná bezpečnosť a účinnosť lieku,“ podotkla. Vlčeková však zdôraznila, že zdravotná poisťovňa nie je oprávnená tieto skutočnosti posudzovať. „To spravila Európska lieková agentúra a oni povedali, že liek je bezpečný a účinný,“ ozrejmila. Poisťovňa išla nad rámec kompetencií ktoré jej zveruje zákon.
„Odmietli uhradiť liek z dôvodu zdravotného postihnutia a to je zakázaný diskriminačný dôvod. Bola indikovaná na podanie lieku rovnako, ako ostatné poistenky,“ spresnila.
Skonštatovala, že o liečbe rozhoduje lekár a nie poisťovňa. „Lekár je zodpovedný za liečbu, pozná zdravotný stav, pozná lieky a vie kedy má ktorý zvoliť,“ podotkla.
Čítajte viac Podvod na zdraví. Falošná klinika zanedbala pacientov a oklamala zamestnancov
Ak bude poisťovňa žiadať dva milióny eur od dvojročnej pacientky, hrozí jej reputačné riziko
- Odborník na medicínske právo Ivan Humeník, partner z advokátskej kancelárii h&h PARTNERS podotkol, že už v rámci prvostupňového rozhodnutia o vydaní neodkladného opatrenia Okresný súd v druhom výroku uznesenia uviedol, že „súd poučuje žalovaného, teda poisťovňu, že si môže podať proti žalobkyni žalobu o náhradu inej ujmy spôsobenej výkonom neodkladného opatrenia.“.
- Z hľadiska procesného postavenia jednotlivých aktérov v tomto konaní, je žalobkyňou samotná pacientka, ktorá je s ohľadom na svoj vek zastúpená svojimi rodičmi. Preto si Humeník myslí, že ak by zdravotná poisťovňa vzhľadom na zrušujúceho rozhodnutie Krajského súdu chcela toto svoje právo využiť, tak by podľa jeho názoru mala svoj nárok uplatňovať priamo voči pacientke.
- „Nemyslím si, že by vymáhanie dvoch miliónov eur od maloletej pacientky, minimálne z reputačného hľadiska pre poisťovňu, bola dobrá cesta a to bez ohľadu na to, ako sa tieto konania skončia,“ ozrejmil Humeník.
- Uvedomuje si však, že komplikáciu predstavuje povaha poskytnutých prostriedkov, pretože tie sú verejnými zdrojmi s ktorými musí zdravotná poisťovňa hospodáriť v súlade s právnymi predpismi a v disponovaní s nimi nemá úplne voľné ruky.
- Osobne vníma tento prípad ako modelovú situáciu, z ktorej by sme si všetci mali vziať poučenie. Vo vzťahu k poisťovniam by odporúčal, aby nepodcenili prípravu spravodlivých a etických pravidiel rozhodovania o žiadostiach a odpovede ošetrujúcim lekárom na ich žiadosti nedávali ako cez kopirák. "Na tomto mieste vyjadrujem obavu, že dôveru, ktorú zákonodarca vložil do rúk poisťovní nie sú schopné naplniť. Samoregulácia v takýchto komplikovaných témach zlyháva aj v krajinách, ktoré majú ďaleko viac kultivované prostredie ako je tomu na Slovensku. V zákone je uvedené, že poisťovňa rozhodne o žiadosti do 15 dní, no plynutie tejto lehoty je závislé na tom, že je žiadosť kompletná a obsahuje všetky náležitosti a prílohy v zmysle pravidiel zverejnených poisťovňou,“ ozrejmil.
- Teoreticky je podľa neho možné, že poisťovne prijmú tak prísne a komplikované pravidlá, že prakticky nebude v silách lekára skompletizovať žiadosť do podoby požadovanej poisťovňou. „Jednu z takýchto bariér je vidno napr. v pravidlách poisťovne Dôvera, ktorá od lekára požaduje, aby predložil doklad o tom, že liek je z verejných zdrojov uhrádzaný minimálne v piatich štátoch EÚ,“ spresnil.
Podľa Slovenského národného strediska pre ľudské práva rodina rešpektuje a váži si právny názor krajského súdu, ktorý vyhovel odvolaniu zdravotnej poisťovne. „Domnievajú sa však, že ním mohlo byť porušené základné právo ich dcéry na súdnu ochranu a na spravodlivý súdny proces,“ ozrejmilo.
Krajský súd rozhodnutie okresného súdu zmenil a návrh na nariadenie neodkladného opatrenia o úhrade lieku zamietol z dôvodu, že podľa neho žalobkyňa na ochranu svojich práv nezvolila vhodný procesný prostriedok. „Súd sa však nevysporiadal s otázkou, aký iný prostriedok mala žalobkyňa k dispozícii, ak sa chcela domáhať účinnej súdnej ochrany,“ zdôraznili.
Okresný súd, ktorý liečbu nariadil, sa opieral o argumenty, že v minulosti už štátna poisťovňa rovnaký liek preplatila iným pacientom a v prípade Editky videl diskrimináciu.
Podľa súdu bol na jednej strane záujem štátu a jeho zdravotnej poisťovne na udržateľnosti systému verejného zdravotného poistenia, pretože zdroje v ňom nie sú nekonečné. Na druhej strane stálo právo na život a ochranu zdravia. Prvostupňový súd rozhodol, že vzhľadom na výnimočnosť prípadu, „právo na život vystúpilo do popredia nad fiškálne záujmy spoločnosti ako takej“.
Slovenské národné stredisko pre ľudské práva však upozornilo, že krajský súd v odôvodnení svojho rozhodnutia prekročil meritum sporu.
Čítajte viac Bláhová: V zdravotníctve je súkromný kapitál nenahraditeľný. Problémy robí deravý systém
„Príkladom je zaoberanie sa financovaním systému verejného zdravotného poistenia. Zdravotná poisťovňa však nezamietla úhradu lieku z dôvodu nedostatku finančných prostriedkov. Dôvodom bolo to, že zdravotný stav žalobkyne podľa nej nezodpovedá registračným štúdiám, a že nebola preukázaná bezpečnosť a účinnosť lieku v štádiu ochorenia, aké má žalobkyňa. Súd sa mal zaoberať výhradne týmto dôvodom. Napokon, skutočnosť, že vo veci úhrady lieku pre Editku nejde o peniaze, samotná zdravotná poisťovňa opakovane verejne deklarovala,“ dodalo stredisko pre ľudské práva.
Mediálny tlak
VšZP neeviduje žiadne iné neodkladné opatrenia na úhradu nekategorizovaného lieku. Verí, že rozhodnutie súdu prispeje k tomu, aby sa lieky na výnimku schvaľovali výlučne podľa podmienok, ktoré zdravotné poisťovne musia dodržiavať, nie pod mediálnym a verejným tlakom.
„Možnosti zdravotných poisťovní sú však výrazne obmedzené rozpočtom a stanovenými limitmi na nekategorizované lieky, čo by mal rezort zdravotníctva bezodkladne zmeniť, a to cestou kategorizácie alebo vytvorením samostatného fondu, z ktorého zdravotné poisťovne budú môcť čerpať na výnimky, kým nevstúpia do kategorizácie,“ doplnila Ivana Štefúnová z oddelenia komunikácie VšZP.
Štátna zdravotná poisťovňa liek Zolgensma v tomto roku uhradila ešte dvom poistencom. Poukázala na to, že hneď po narodení im vďaka pilotnému novorodeneckému skríningu potvrdili SMA 1. typu.
Čítajte viac Za záchranu života dal tisíce eur z vlastného. Chirurg zmenil postup počas zákroku, poisťovňa odmieta platiť
„VšZP žiadostiam o tento liek vyhovela, keďže na základe medicínskych dôkazov najlepšie výsledky liečby je možné dosiahnuť u pacientov so SMA 1. typu, keď im je liek podaný do 42. dňa od narodenia,“ podotkla Štefúnová.
VšZP deklarovala, že podporuje iniciatívu rezortu zdravotníctva, aby bol skríning na diagnostiku SMA bežnou súčasťou novorodeneckého skríningu hradeného z verejného zdravotného poistenia.
„Zároveň je toho názoru, že ak sa liečba určitým liekom stáva štandardnou a jedinou terapeutickou alternatívou, liek by mal byť kategorizovaný a dostupný pre každého pacienta, ktorý spĺňa indikačné kritériá,“ dodala.
Zdravotné poisťovne preplácanie liekov na výnimku finančne zaťažuje a počet žiadostí z roka na rok rastie. „V roku 2022 počet žiadostí opäť narástol na 14 545, z toho 13 331 bolo schválených,“ konštatovala Štefúnová.
V roku 2019 VšZP zaplatila za lieky na výnimku viac ako 31,6 milióna eur, v roku 2020 to bolo viac ako 30,7 milióna eur. V roku 2021 úhrada nekategorizovaných liekov dosiahla vyše 42,8 milióna eur. V roku 2022 VšZP uhradila za lieky na výnimku 59,4 milióna eur.